Diberdayakan oleh Blogger.
RSS

Pengkajian Data Klien Dengan Kasus Infeksi Tali Pusat (Askep)


PENGKAJIAN DATA KLIEN DENGAN KASUS INFEKSI TALI PUSAT 

Tanggal MRS         
Tanggal Pengkajian   : 
No Register             
Ruangan                  
Diagnosa Medis       : Infeksi Tali Pusat

I. BIODATA
      A. Identitas anak
            1. N  a  m  a                 :  By Ny “....”
2. U m u r                    :  ... bulan
3. Jenis kelamin           :  Laki – laki
4. A g a m a                 :  I s l a m
  1. Identitas orang tua
Ayah
      1. N  a  m  a                 :  Tn “...”
2. U m u r                    :  ... Tahun
3. Pendidikan              :  
4. Pendapatan             :  Tidak menentu
5. Pekerjaan                 :  Petani
6. A g a m a                 :  I s l a m
7. A l a m a t               :  
Ibu
1. N  a  m  a                 :  Ny “....”
2. Pendidikan              :  
4. Pekerjaan                 :  
5. A g a m a                 :  I s l a m
6. A l a m a t               :  

II.  RIWAYAT KESEHATAN
A.    Keluhan Utama           :  Pusar bengkak
B.     Riwayat Keluhan Utama           :  Muntah darah dialami sejak 1 hari yang lalu, darah keluar dari hidung, pusat bengkak, bernanah dan berdarah sejak tiga hari yang lalu, panas ± 4 hari yang lalu, oleh karena itu, orang tua klien membawanya ke RSU D Andi Makkasasu.

III. RIWAYAT KEHAMILAN / PERSALINAN
  1. Prenatal
1)      Keluhan waktu hamil :  Tdk ada.
2)      Tempat pemeriksaan kehamilan    :  Puskesmas.
3)      Ibu memeriksakan kehamilan dengan teratur.
4)      Lamanya hamil 39 – 40 mgg.
5)      Pengobatan yang pernah diberikan kepada ibu selama hamil yaitu S.F dan vitamin B compleks, serta suntikan TT 2x.
6)      Tidak ada ketergantungan kepada obat – obatan.
7)      Tidak ada kebiasaan merokok.
B.     Natal
1)      Tempat persalinan             :  Di rumah.
2)      Ditolong oleh                    :  Dukun.
3)      Bayi lahir                           :  spontan.
4)      Bayi langsung menangis saat lahir.
5)      Bayi tidak mengalami trauma.
C.     Post Natal
1)      Keadaan ibu                      :  Baik
2)      Keadaan bayi                    :  Baik
3)      Pengawasan neo natal       :  Dirawat gabung dengan ibu.
IV. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
1.      BB lahir                                   :  2500 gram.
2.      Panjang bayi lahir                    :  48 cm.
3.      lingkar kepala                          :  31 cm.
4.      lingkar dada                            :  30.
5.      lingkar lengan                          :  10 CM.
6.      Pertumbuhan gigi                    :  belum ada.
7.      Perkembangan anak : Miring, tengkurap, duduk,merangkak, berdiri tangan pengangan, berjalan dengan pegangan, berjalan sendiri, berlari / memanjat, tidak dikaji karena  umur anak baru 13 hari.

V. Genogram tiga generasi
Keterangan :
                  :  

VI. PEMERIKSAAN FISIK
1.      Keadaan umum                       :  Lemah.
2.      Tanda – tanda vital                 :
          - Denyut nadi : 120 x/mnt      - Suhu : 38ºC                                       
          - Pernafasan : 40 x/mnt          - Tekanan darah : tdk dilakukan
3.   Berat badan                             :  2400 gram.
      4.   Panjang badan                         :  49 cm.
      5.   Lingkar kepala                        :  31 cm.
6.   Lingkar dada                           :  30 cm.
7.   Lingkar lengan atas                 :  10 cm
8.   Lingkar perut                          :  35 cm.
9.   Kepala                                    
Ø  Inspeksi    
·         Keadaan rambut :  warna rambut hitam dan penyebaran rambut merata.
Ø  Palpasi
·         Rambut tidak mudah rontok.
·         Tidak teraba adanya benjolan.
·         Ubun – ubun tidak terlalu menonjol.
10. Mata
Ø  Inspeksi
·   Palpebra            :  tidak tampak adanya oedema, tanda – tanda peradangan dan sarel pada mata.
·     Kelopak mata    :  menutup dengan sempurna.
·    Sclera                 : tidak tampak icterus.
·    Konjuntiva        : tidak pucat.
·      Refleks              : pupil isokor.
Ø  Palpasi
·         Tidak teraba tio.
11. Hidung
Ø  Inspeksi                   
·         Tidak nampak adanya secret, bengkak dan tanda – tanda peradangan.
12.  Telinga
Ø  Inspeksi
·         Tidak nampak adanya serumen / cairan.
·         Telinga nampak bersih.
·         Telinga dan mata simetris.
13.  Mulut 
Ø  Inspeksi
·         Bibir tidak pucat .
·         Pertumbuhan gigi belum ada.
·         Gusi, pharin, larinx, tidak dilakukan pemeriksaan.
·         Reflek isap baik.
14.  Leher
Ø  Inspeksi
·         Tidak nampak adanya pembesaran kelenjar lympe  tiroid, dan vena jugularis.
Ø  Palpasi
·         Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar limpa, thiroid, dan vena juguralis.
·         Kaku kuduk tidak ada.
15.  Dada
Ø  Inspeksi
·         Bentuk dada   :  barel chest.
·         Pergerakan dan pengembangan dada waktu bernafas mengikuti gerak pernafasan simetris ki/ka dan tidak ada rettraksi intercostals.
·         PMI tampak pda intercostal5 mid clavikula sisi dada kiri.
·         Idak tampak adanya pembesaran jantung.
Ø  Palpasi
·         Expansi dada ki/ka simetris.
·         Ictus cordis teraba pada intercostals 5 mid clavikula dengan kekuatan sedang
·         Perkusi
·         Bunyi pekak pada jantung di intercostals 3, 4, 5, sisi dada kiri.
Ø  Auskultasi
·         Bj I   :  murni ,regular
·         Bj II  :  murni ,regular
·         Tidak terdengar adanya bising jantung.

16.  Abdomen
Ø  Inspeksi    :  cembung, ikut gerak nafas, tali pusar puput, pinggir edema, hiperemis, pus (+), darah (+), peri.
Ø  Palpasi       :  tampak bayi menangis bila ditekan.
Ø  Auskultasi     :  peristaltic (+) kesan
Ø  Perkusi          :  timpani (+)
17.  Genetalia anus
Ø  Inspeksi
·         Genetalia nampak merah
·         Testis sudah turun kescrotum.
·         Anus  :  tidak tampak ada tanda – tanda peradangan.
18.  Extremitas atas dan bawah.
Ø  inspeksi
·         Tonus otot baik
·         Pergerakan baik, nampak terpasang infuse pada lengan kanan.
Ø  Palapsi
·         Extremitas hangat.
19.  Kulit
Ø  Inspeksi
·         Warana kulit    :  sawo matang
·         Turgor kulit     :  baik
·         Kulit merah tidak pucat.

VI. ISTIRAHAT DAN TIDUR
1.      Tidur bayi, bayi rewel, tidur hanya ± 4 jam semalam, karena lapar ( klien dipuasakan )
2.      Posisi baring    :  terlentang
VII. HYEGIENE
1.      Bayi dilap basah setiap pagi oleh keluarganya.
2.   Popok diganti setiap BAK / BAB.

VIII. GIZI
      Bayi diberi makanan atau cairan dengan infuse destrose 5%

IX. ELIMINASI
1.      Buang air besar .
2.      ± 4X sehari
3.      Konsistensi lunak, berwaranah hitam + darah  ( melena ).
4.      Buang air kecil
5.      1x dalam 4 jam
6.      Berwarna kuning

X. PERAWATAN
1.      Melap basah  bayi
2.      Perawatan tali pusar → kompres betadine dan + NaCl ( setip saat )
3.      Mengganti popok setelah BAK / BAB.
4.      Mengukur TTV
5.      Menidurkan bayi dan memberi kompres bila bayi panas

XI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
·               WBC :  13,9   10³/mm³   ( 4,0 - 10,0 )         PLT   :  1,970    10³/mm³  ( 150 – 400 )
·               RBC  :  4,53   10³/MM³  ( 4,00 - 5,50 )       MCU :  75 L un³              ( 80 – 97 )
·               HGB  : 13,7    g/ dl         ( 12,0 - 18,0)        MCH  :  So,1 P1               ( 26,5 -33,5 )
·               HCL  :  33,9    l%            ( 35,0 - 50,0 )      MCHC:  40,4 hg / dl        ( 31,5 - 35,0 )

XII. PENGOBATAN
·         Iinfus destrose 5%  → 20 tts / mnt
·         Fortum 2 x 60 mg  / iv.
·         Inj. Vit k  / 12 jam.
·         Usprin drips 3x0,5 cc.
  
KLASIFIKASI DATA
  
DATA SUBJEKTIF
·         Keluaraga / ibu mengatakan bayi demam ± 4 hari yang lalu.
·         Keluarga mengatakan keluar darah dari pusat ± 3 hari yang lalu.
·         Keluarga mengatakan bayi rewel / tidak bisa tidur.
·         Keluarga mengatakan bayi muntah darah dan keluar darah  dari hidumg.
·         Keluarga mengatakan faeces berwarna hitam.

DATA OBJEKTIF
·         Ku lemah.
·         Suhu  : 38ºC
·         Pernafasan  : 40x / mnt.
·         Nadi  : 120 x / mnt.
·         Nampak pusar bengkak, bernana dan berdarah.
·         Bayi rewel.
·         Perut nampak gembung
·         Pinggir pusat edema dan hiperemis.
·         Terpasang  infuse dengan destrose 5% pada lengan kanan.
·         Tidur ± 4 jam dalam semalam.
·         Faeces berwarna hitam dan melena.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO
MASALAH / DIAGNOSA
TANGGAL DITEMUKAN
TANGGAL TERATASI
1.

2.

3.
Peningkatan suhu tubuh b/d invasi kuman dalam tubuh.
Perubahan pola tidur b/d peningkatan suhu tubuh.
Gangguan pemenuhan nutrisi  b/d muntah.




ANALISA DATA

NO
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
1.


















2.












3.
DataSubjektif
·         Keluarga  mengatakan bayi panas ± 4 hari yang lalu.
·         Keluarga mengatakan keluar darah dari pusat.
·         Keluarga mengatakan bayi rewel.
Data Objektif
·         Klien teraba panas
·         TTV
-          S  : 38ºC
-          P  : 40 x/mnt
-          N : 120 x/mnt
·         Nampak pinggir pusar edema dan hiperemis.
·         Nampak pusar bernanah dan berdarah.


Data subjektif
·         Keluarga mengatakan bayi tidak bias tidur.
Data Objektif
·         Bayi nampak rewel
·         Tidur semalam ± 4 jam.
·         Bayi hangat / 38ºC.






Data subjektif
·         Keluarga mengatakan bayi muntah darah.
·         Keluarga mengatakan faeces berwarna hitam.
Data Objektif
·         Perut nampak gembung
·         KU lemah.
·         Bayi dipuasakan terpasang
·         Terpasang infuse dex 5%.
·         Faeces berwarna hitam ( melena )

Infeksi pada tali pusat
Reaksi antigen anbody
Leucosit meningkat
Naiknya metabolisme tubuh
Peningkatan suhu tubuh










Proses inflamasi
peningkatan suhu tubuh
demam
stimulasi pusar jaga
jumlah jam tidur kurang
perubahan pola tidur


respon peningkatan suhu tubuh
merangsang medulla vomiting citrae
mual dan muntah
iantake nutrisi kurang
gangguan pemenuhan nutrisi

Peningkatan suhu tubuh

















Perubahan pola tidur











Gangguan pemenuhan nutrisi





CATATAN PERKEMBANGAN

NO
HARI /
TANGGAL
NO
DX
IMPLAMENTASI
EVALUASI / SOAP
1.






















2.
















3.

1






















2
















3
1.      Jam 15.00
       Mengobservasi TTV
       Hasil :
-          suhu badan 38ºC
-          pernafasan 40x/mnt
-          denyut nadi 120 x/mnt.
2.      Memberi kompres pada pada dahi dan ketiak.
      Hasil .:  suhu badan 38ºC ( 15.00 )
3.   Jam 16.00
menganjurkan untuk istirahat,
Hasil :  bayi rewel.
4.   Jam 16.00
      HE pada keluarga tentang tindakan yang dilakukan .
Hasil :  keluarga mengerti  dan mau melaksanakan anjuran perawat.
5.   Jam 16.30
Memberikan anti piretik ( pevrin drups ) 3 x 0,5 cc.
Hasil :  37,8ºC.

1.    Jam 20.00
Mengkaji pola tidur klien.
Hasil : klien hanya bisa tidur ± 4  jam dalm semalam.
2.   Jam 2.00
membersihkan tempat tidur, mengganti popok yang basah .
hasil :   klien / bayi rewel.
3.   Jam 20.00
Menggusap lengan dan seluruh badan dengan minyak talon sebelum tidur.
4.    Kurangi kebisingan
5. HE kepada keluarga, bila bayi menangis lihat popoknya, apabila basah diganti dan sering mengubah posisi bayi.

1.   Jam 08.00
Monitoring TTV setiap penggantian dinas .
Hasil :   - SB : 37.6 ºC
              - N   : 120 x/mnt
              - P    : 40 x/mnt
2.  Menimbang BB anak / bayi setiap hari.
Hasil :  BB 2400 gram.
3.    Jam 10.00
Onservasi faeces, konsistensi, warna dan prekuensi BAB.
Hasil :  BAB 2x masih berwarna    hitam.
4.   Jam 10.30
Mengukur masukan dan haluaran.
Hasil :
- masukan infuse dex 5%, 20 tts /  mnt.
- Bayi BAK lancer.
5.   Pertahankan infuse sampai bayi tidak muntah dan berak darah.
Hasil :  infuse (+) dengan dex 5%, 20 tts / mnt.

S : keluarga mengatakan  os masih panas.
O : - S ; 37,8 ºC         
      - P ; 40x/m.
      - N ;120x/m
A : masalah belum teratasi.
P : lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4










S : keluaraga mengatakan os masih rewel. / tidak bisa tidur.
A : bayi rewel
      Bayi hangat    
O : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4




S : keluarga mengatakan bayi tidak muntah lagi .
O : BAB masih berwarna hitam.
     KU lemah.
A : masalah sebagian teratasi muantah (-)
P : lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5.



  • Digg
  • Del.icio.us
  • StumbleUpon
  • Reddit
  • RSS