...: Catatan Langkah ku :...

PENGKAJIAN DATA KLIEN DENGAN KASUS INFEKSI TALI PUSAT 

Tanggal MRS          : 

Tanggal Pengkajian   : 

No Register              : 

Ruangan                   : 

Diagnosa Medis       : Infeksi Tali Pusat

I. BIODATA

      A. Identitas anak

            1. N  a  m  a                 :  By Ny “....”

2. U m u r                    :  ... bulan

3. Jenis kelamin           :  Laki – laki

4. A g a m a                 :  I s l a m

Ayah

      1. N  a  m  a                 :  Tn “...”

2. U m u r                    :  ... Tahun

3. Pendidikan              :  

4. Pendapatan             :  Tidak menentu

5. Pekerjaan                 :  Petani

6. A g a m a                 :  I s l a m

7. A l a m a t               :  

Ibu

1. N  a  m  a                 :  Ny “....”

2. Pendidikan              :  

4. Pekerjaan                 :  

5. A g a m a                 :  I s l a m

6. A l a m a t               :  

II.  RIWAYAT KESEHATAN

A.    Keluhan Utama           :  Pusar bengkak

B.     Riwayat Keluhan Utama           :  Muntah darah dialami sejak 1 hari yang lalu, darah keluar dari hidung, pusat bengkak, bernanah dan berdarah sejak tiga hari yang lalu, panas ± 4 hari yang lalu, oleh karena itu, orang tua klien membawanya ke RSU D Andi Makkasasu.

III. RIWAYAT KEHAMILAN / PERSALINAN

1)      Keluhan waktu hamil :  Tdk ada.

2)      Tempat pemeriksaan kehamilan    :  Puskesmas.

3)      Ibu memeriksakan kehamilan dengan teratur.

4)      Lamanya hamil 39 – 40 mgg.

5)      Pengobatan yang pernah diberikan kepada ibu selama hamil yaitu S.F dan vitamin B compleks, serta suntikan TT 2x.

6)      Tidak ada ketergantungan kepada obat – obatan.

7)      Tidak ada kebiasaan merokok.

B.     Natal

1)      Tempat persalinan             :  Di rumah.

2)      Ditolong oleh                    :  Dukun.

3)      Bayi lahir                           :  spontan.

4)      Bayi langsung menangis saat lahir.

5)      Bayi tidak mengalami trauma.

C.     Post Natal

1)      Keadaan ibu                      :  Baik

2)      Keadaan bayi                    :  Baik

3)      Pengawasan neo natal       :  Dirawat gabung dengan ibu.

IV. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

1.      BB lahir                                   :  2500 gram.

2.      Panjang bayi lahir                    :  48 cm.

3.      lingkar kepala                          :  31 cm.

4.      lingkar dada                            :  30.

5.      lingkar lengan                          :  10 CM.

6.      Pertumbuhan gigi                    :  belum ada.

7.      Perkembangan anak : Miring, tengkurap, duduk,merangkak, berdiri tangan pengangan, berjalan dengan pegangan, berjalan sendiri, berlari / memanjat, tidak dikaji karena  umur anak baru 13 hari.

V. Genogram tiga generasi

Keterangan :

                  :  

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1.      Keadaan umum                       :  Lemah.

2.      Tanda – tanda vital                 :

          - Denyut nadi : 120 x/mnt      - Suhu : 38ºC                                       

          - Pernafasan : 40 x/mnt          - Tekanan darah : tdk dilakukan

3.   Berat badan                             :  2400 gram.

      4.   Panjang badan                         :  49 cm.

      5.   Lingkar kepala                        :  31 cm.

6.   Lingkar dada                           :  30 cm.

7.   Lingkar lengan atas                 :  10 cm

8.   Lingkar perut                          :  35 cm.

9.   Kepala                                    

Ø  Inspeksi    

·         Keadaan rambut :  warna rambut hitam dan penyebaran rambut merata.

Ø  Palpasi

·         Rambut tidak mudah rontok.

·         Tidak teraba adanya benjolan.

·         Ubun – ubun tidak terlalu menonjol.

10. Mata

Ø  Inspeksi

·   Palpebra            :  tidak tampak adanya oedema, tanda – tanda peradangan dan sarel pada mata.

·     Kelopak mata    :  menutup dengan sempurna.

·    Sclera                 : tidak tampak icterus.

·    Konjuntiva        : tidak pucat.

·      Refleks              : pupil isokor.

Ø  Palpasi

·         Tidak teraba tio.

11. Hidung

Ø  Inspeksi                   

·         Tidak nampak adanya secret, bengkak dan tanda – tanda peradangan.

12.  Telinga

Ø  Inspeksi

·         Tidak nampak adanya serumen / cairan.

·         Telinga nampak bersih.

·         Telinga dan mata simetris.

13.  Mulut 

Ø  Inspeksi

·         Bibir tidak pucat .

·         Pertumbuhan gigi belum ada.

·         Gusi, pharin, larinx, tidak dilakukan pemeriksaan.

·         Reflek isap baik.

14.  Leher

Ø  Inspeksi

·         Tidak nampak adanya pembesaran kelenjar lympe  tiroid, dan vena jugularis.

Ø  Palpasi

·         Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar limpa, thiroid, dan vena juguralis.

·         Kaku kuduk tidak ada.

15.  Dada

Ø  Inspeksi

·         Bentuk dada   :  barel chest.

·         Pergerakan dan pengembangan dada waktu bernafas mengikuti gerak pernafasan simetris ki/ka dan tidak ada rettraksi intercostals.

·         PMI tampak pda intercostal5 mid clavikula sisi dada kiri.

·         Idak tampak adanya pembesaran jantung.

Ø  Palpasi

·         Expansi dada ki/ka simetris.

·         Ictus cordis teraba pada intercostals 5 mid clavikula dengan kekuatan sedang

·         Perkusi

·         Bunyi pekak pada jantung di intercostals 3, 4, 5, sisi dada kiri.

Ø  Auskultasi

·         Bj I   :  murni ,regular

·         Bj II  :  murni ,regular

·         Tidak terdengar adanya bising jantung.

16.  Abdomen

Ø  Inspeksi    :  cembung, ikut gerak nafas, tali pusar puput, pinggir edema, hiperemis, pus (+), darah (+), peri.

Ø  Palpasi       :  tampak bayi menangis bila ditekan.

Ø  Auskultasi     :  peristaltic (+) kesan

Ø  Perkusi          :  timpani (+)

17.  Genetalia anus

Ø  Inspeksi

·         Genetalia nampak merah

·         Testis sudah turun kescrotum.

·         Anus  :  tidak tampak ada tanda – tanda peradangan.

18.  Extremitas atas dan bawah.

Ø  inspeksi

·         Tonus otot baik

·         Pergerakan baik, nampak terpasang infuse pada lengan kanan.

Ø  Palapsi

·         Extremitas hangat.

19.  Kulit

Ø  Inspeksi

·         Warana kulit    :  sawo matang

·         Turgor kulit     :  baik

·         Kulit merah tidak pucat.

VI. ISTIRAHAT DAN TIDUR

1.      Tidur bayi, bayi rewel, tidur hanya ± 4 jam semalam, karena lapar ( klien dipuasakan )

2.      Posisi baring    :  terlentang

VII. HYEGIENE

1.      Bayi dilap basah setiap pagi oleh keluarganya.

2.   Popok diganti setiap BAK / BAB.

VIII. GIZI

      Bayi diberi makanan atau cairan dengan infuse destrose 5%

IX. ELIMINASI

1.      Buang air besar .

2.      ± 4X sehari

3.      Konsistensi lunak, berwaranah hitam + darah  ( melena ).

4.      Buang air kecil

5.      1x dalam 4 jam

6.      Berwarna kuning

X. PERAWATAN

1.      Melap basah  bayi

2.      Perawatan tali pusar → kompres betadine dan + NaCl ( setip saat )

3.      Mengganti popok setelah BAK / BAB.

4.      Mengukur TTV

5.      Menidurkan bayi dan memberi kompres bila bayi panas

XI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

·               WBC :  13,9   10³/mm³   ( 4,0 - 10,0 )         PLT   :  1,970    10³/mm³  ( 150 – 400 )

·               RBC  :  4,53   10³/MM³  ( 4,00 - 5,50 )       MCU :  75 L un³              ( 80 – 97 )

·               HGB  : 13,7    g/ dl         ( 12,0 - 18,0)        MCH  :  So,1 P1               ( 26,5 -33,5 )

·               HCL  :  33,9    l%            ( 35,0 - 50,0 )      MCHC:  40,4 hg / dl        ( 31,5 - 35,0 )

XII. PENGOBATAN

·         Iinfus destrose 5%  → 20 tts / mnt

·         Fortum 2 x 60 mg  / iv.

·         Inj. Vit k  / 12 jam.

·         Usprin drips 3x0,5 cc.

  

KLASIFIKASI DATA

  

DATA SUBJEKTIF

·         Keluaraga / ibu mengatakan bayi demam ± 4 hari yang lalu.

·         Keluarga mengatakan keluar darah dari pusat ± 3 hari yang lalu.

·         Keluarga mengatakan bayi rewel / tidak bisa tidur.

·         Keluarga mengatakan bayi muntah darah dan keluar darah  dari hidumg.

·         Keluarga mengatakan faeces berwarna hitam.

DATA OBJEKTIF

·         Ku lemah.

·         Suhu  : 38ºC

·         Pernafasan  : 40x / mnt.

·         Nadi  : 120 x / mnt.

·         Nampak pusar bengkak, bernana dan berdarah.

·         Bayi rewel.

·         Perut nampak gembung

·         Pinggir pusat edema dan hiperemis.

·         Terpasang  infuse dengan destrose 5% pada lengan kanan.

·         Tidur ± 4 jam dalam semalam.

·         Faeces berwarna hitam dan melena.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

ANALISA DATA

CATATAN PERKEMBANGAN