ASUHAN KEPERAWATAN
DIARE DEHIDRASI
Pengkajian
I. BIODATA
A.
Identitas klien
1. N a
m a : An “...”
2.
Tempat tgl lahir /usia :
3.
Jenis kelamin :
Laki - Laki
4.
A g a m a :
I s l a m
5.
Pendidikan : -
5. A l a m a t :
- Identitas orang tua
Ayah
1. N a m a :
Tn “...”
2. U m u r :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. A g a m a
: I s l a m
6. A l a m a t :
Jl. ...
Ibu
1. N
a m a : Ny “...”
2. U m u r :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
6. A l a m a t : Jl.
C.
Identitas saudara kandung
Tidak memiliki saudara.
II. KELUHAN UTAMA
Berak - Berak
III.RIWAYAT KELUHAN UTAMA
A. Riwayat kesehatan
sekarang
Sejak 2 hari yang lalu klien mencret,
terjadi secara berangsur – angsur, keluarga sudah memberikan obat oralit, tapi
tidak ada peubahan, keluarga membawa klien langsung ke RS.
Pada saat pengkajian orang tua mengatakan
anaknya malas makan, klien tampak lemah, mata cekung dan sering rewel.
Frekuensi BAB ± 5 kali dengan konsistensi encer.
B. Riwayat kesehatan lalu
Keluarga klien mengatakan, klien sering berak – berak dan apabila muncul
penyakit berak – berak itu, keluarga membawa klien ke Puskesmas dan diberi
Oralit.
1. Prenatal
a.
Semenjak ibu hamil, ibu rajin
periksa ke Puskesmas.
b.
Keluhan ibu selama hamil muntah –
muntah ringan, tapi tidak pernah dirawat .
c.
Kenaikan berat badan sesuai dengan
umur kehamilan.
d.
Imunisasi TT 2x selama hamil (
pada kunjungan T dan 1 bulan berikutnya ).
e.
Obat – obat yang di konsumsi ; Sf
+ BC dan kalak.
2. Natal
a.
Tempat melahirkan di RS ditolong
oleh dokter dan bidan.
b.
Lama dan jenis persalinan ; 3 jam
mulai dari his sampai anak lahir.
c.
Obat penghilang sakit dan
komplikasi pada waktu lahir ; tidak ada
3. Post Natal
a.
Kondisi bayi saat lahir segera
menangis. Dengan BB ; 3.200 gr, PB ; 32 cm, AFGAR SCORE ; tidak diketahui.
b.
Keadaan bayi setelah ± 4 hari tidak ada perubahan BB.,,,,
C.
Riwayat kesehatan keluarga
Genogram tiga generasi.
Keterangan :
□ : Laki – Laki
○ : Perempuan
■
: Klien
……. :
Tinggal serumah
·
Klien anak tunggal
·
Klien tinggal serumah
dengan kedua orang tua.
·
Klien tidak perna mengalami
penyakit yang sama.
IV. RIWAYAT IMUNISASI
NO
|
JENIS IMUNISASI
|
WAKTU PEMBERIAN
|
1.
2.
3.
4.
|
BCG – POLIO
DPT I /
HEPATITIS I dan POLIO
DPT II / HEPATITIS II dan POLIO
DPT III
|
1
bulan
2 bulan
3
bulan
4
bulan
|
V . RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
A. Pertumbuhan fisik
1.
BB lahir = 3200 gram, sekarang = 7,5
Kg
2.
Tinggi badan sekarang tidak diukur
3.
Waktu tumbuh giginya ; 8 bulan.
B.
Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat ;
1.
Berguling ; 3 bulan
2.
Duduk ; 6 bulan
3.
Merangkak ; 7 bulan
4.
Berdiri ; 8 bulan.
5.
Berjalan ; belum.
6.
Bicara pertama kali ; belum
7.
Berpakaian tampa
VI. RIWAYAT NUTRISI
A.
Pemberian ASI
1.
Pertama kali disusui ; segera setelah lahir.
2.
Lama pemberian ; Tiap dua jam diberikan selama 9
bulan.
3.
waktu / cara pemberian ; Di susui langsung.
B.
Pemberian susu formula
1.
Alasan pemberian ; guna melengkapi ASI.
2.
Jumlah pemberian ; sesuai kebutuhan ( tidak teratur )
3.
Cara pemberian ; melalui dot.
C.
Pemberian makanan tambahan
1.
Pertama kali diberikan pada usia 4
bulan.
2.
Jenis ; bubur, buah – buahan dam
serial.
VII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Ø
Yang mengasuh anak ; orang tua kandung.
Ø
Hubungan antara anggota
keluarga ; baik dam harmonis.
Ø
Penerapan disiplin, latihan
toilet untuk saat ini belum diterapkan.
Ø
Pola bermain saat ini
belum.
VIII. RIWAYAT
SPRITUAL
Keluarga klien rajin beribadah / taat
beribadah.
IX. REAKSI ORANG TUA TERHADAP HOSPITALISASI
1.
Pemahaman keluarga tentang sakit
dan rawat inap.
Ø
Orang tua membawa anaknya
ke RS karena peralatan RS kengkap disamping anaknya memerlukan perawatan dan
pengobatan.
Ø
Orang tua mengatakan kalau
dokter telah menceritakan kondisi anaknya.
Ø
Perasaan orang tua saat ini
sangat cemas, melihat keadaan anaknya yang semakin lemah.
Ø
Kedua orang tua dan nenek
tinggal RS untuk menemani anaknya.
Ø
Harapan orang tua agar
anaknya cepat sembuh dan keluar dari RS.
X. AKTIFITAS SEHARI - HARI
NUTRISI
|
SEBELUM SAKIT
|
SELAMA SAKIT
|
Frekuensi makan
Waktu makan
-
Pagi
-
Siang
-
Malam
Makan yang
dikonsumsi
Porsi yang
dikonsumsi
Makanan yang
disertai
Nafsu makan
|
3 x sehari
jam 07.00
jam 12.00
jam 18.00
Bubur
1 piring kecil dihabiskan.
-
baik
|
Tidak teratur
Tidak teratur
Tidak teratur
Tidak teratur
Bubur dan biscuit
Tidak dihabiskan
Nafsu makan kurang
Kurang nafsu makan
|
ISTIRAHAT TIDUR
|
||
Tidur malam
Tidur siang
Apakah mudah
terbangun
Apakah yang
mempermudah tidur
|
Jam 20.00 – 06.00
Jam 10.00 – 13.00
Tidak
-
|
Tidak teratur
Tidak teratur
Klien mudah terbangun
|
PERSONAL HYGIENE
|
||
Mandi
Sikat gigi
Kebersihan kuku
Genetalia
Penampilan umum
|
2 x sehari
-
Potong kuku 1 x
sehari
Bersih
Bersih
|
Hanya dilap
basah kalau pagi
Tidak pernah
dilakukan
Tidak pernah
Bersih
Lesuh
|
ELIMINASI
|
||
BAB
BAK
|
Frekuensi 2 x sehari
Konsistensi , lengket
Bau khas
Warna kuning
Frekuensi 3 – 5 x / hari
Jumlah ±
1.000 cc
|
Frekuensi 8 x / hari
Konsistensi encer
Frekuensi 3 x / hari
Jumlah ± 200 cc.
|
XI. PEMERIKSAAN
FISIK.
- Keadaan umum : Lemah.
- Vital sign : Suhu : 36ºC
Nadi
: 84 x/mnt Pernafasan : 36
x/mnt.
C. Antropometri
Berat badan :
7,5 kg,
Tinggi badan :
Tidak diukur
Lingkar
kepala : 32 cm.
Lingkar
lengan : 14 cm.
D.
System pernafasan
Ø
Hidung
a.
Inspeksi
o
Bentuk simetris ki / ka
o
Tidak ada tanda – tanda
deviasi
o
Tidak ada polip.
b.
Palpasi
o
Tidak ada pembengkakan dan
nyeri tekan.
Ø
Leher
a.
Inspeksi
o
Tidak ada pembesaran
kelenjer tiroid / kelenjer limfe.
o
Tidak ada kaku kuduk.
Ø
Dada / thoraks
a.
Inspeksi
o
Bentuk dada dan sisi kiri
dan kanan simetris.
o
Pergerakan / pengembangan
thoraks mengikuti gerak nafas simetris ki / ka.
o
Pernafasan vesikuler
o
Frekuensi 36 x / mnt.
E.
System kardiovaskuler
Ø
Bentuk dada : simetris ki /
ka
Ø
Ekstremitas ; tidak ada
sianosis pada bagian kuku.
Ø
Tidak ada dubbing finger.
Ø
Vena jugularis preasore ;
teraba
Ø
Palpitasi tidak ada.
Ø
Bunyi jantung S1 – S2 terdengar murni.
Ø
Bising aorta ; tidak ada.
F.
Sistem pencernaan
Ø
Mulut
o
Tidak tampak kotor dan lesi
tidak ada.
o
Mukosa mulut tampak kering.
o
Kerongkongan ; tidak ada
kesulitan dalam menelan.
o
Lambung
-
Distensi lambung tidak ada.
-
Depleksi ( + )
Ø
Abdomen
a.
Inspeksi
o
Warna kulit sama dengan
sekitarnya.
o
Bentuk dada .
o
Gerakan abdomen naik turun
dan ikut gerak nafas.
o
Bayangan peristaltic tidak
nampak.
b.
Auskultasi
o
Peristaltic meningkat.
c.
Perkusi
o
Suara tympani.
d.
Palpasi
o
RUD Tidak ada pembesaran hati.
Nyeri tekan tidak
ada.
o
LUD Tidak ada pembesaran limfa
Tidak ada
histensi lambung.
Nyeri tekan tidak
ada.
o
DID Nyeri tekan tidak ada.
o
LLD Nyeri tekan tidak ada.
Ø
Anus
o
Hemoroid tidak ada
o
Perderahan tidak ada.
o
Nyeri tidak ada.
o
Iritasi tidak tampak.
G.
System indra
Ø
Mata
o
Mata cekung, sclera/
konjungtiva pucat.
Ø
Hidung
o
Penciuman baik.
o
Tidak ada secret yang
menghalangi penciuman.
Ø
Telinga
o
Fungsi pendengaran baik.
o
Bentuk simetris ki/ ka
o
Tidak ada tanda – tanda
peradangan.
H.
System syaraf
Ø Kesadaran baik.
I . Muskuluskletal
Ø
Kepala
a.
Inspeksi
o
Warna rambut hitam dan
mudah rontok.
o
Penyebaran merata.
b.
Palpasi
o
Tidak teraba nyeri tekan.
Ø
Vertebra
o
Bentuk tidak terdapat kelainan
o
ROM
–
Rotasi tidak dilakukan
–
Fleksi dan ekstensi = tidak
dilakukan.
–
Nyeri tekan tidak ada, tidak ada
spasme otot.
Ø
Pelvis
o
Bentuk simetris ki / ka.
o
Kondisi HIP ( lipatan
gluten ) simetris ki ./ ka
o
Thoras teks ; Tidak dilakukan
o
ROM ; Klien dapat melakukan fleksi dan ekstensi ( lemah )
Ø
Kaki
o
ROM ; Klien dapat melakukan dorsofleksi,
interversi, versi (lemah)
Ø
Bahu
o
Bentuk ; Simetris kiri dan kanan
o
Clavicula dan scapula ; Tidak
terjadi dislokasi
o
ROM ; Klien dapat melakukan gerakan
aktif ( Fleksi, ekstensi, rotasi tetap
lemah )
Ø
Siku
o
ROM ; Klien dapat melakukan
fleksi/ekstensi, tidak terjadi deformitas
o
Prosedur ; Tidak ada kontraktur, nyeri tekan
tidak ada, tidak ada deformitas siku
K. Integumen
Ø
Rambut
o
Warna hitam, tipis, tidak
mudah rontok
Ø
Kuku
o Tidak terdapat sianosis
Ø
Kulit
o Sawo matang, halus, turgor kulit jelek
L. Endokrin
Ø
Tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid
M.
Perkemihan
Ø
Tidak terdapat edema pada
kelopak mata
Ø
Tidak ada nyeri pinggang/
punggung
Ø
Keadaan kandung kemih :
Tidak terdapat pengerasan ( Retensi urine )
Ø
Tidak ada nyeri tekan
N.
Reproduksi
Ø
Tidak ada lesi pada alat
kelamin
Ø
Kebersihan cukup
O.
Pemeriksaan laboratorium
Ø
WBC : 10, 6 ³ N (4,0-10,0 )
Ø
RBC : 4,10 10³/mm³ N
(4,00 - 5,50 )
Ø
HGB : 9,2 L g/dl N
( 12,0 - 18,0 )
Ø
HCT : 26,1 L % N
( 35,0 - 50,0 )
Ø
PLT : 550 H 10³/mm N
( 150 – 400 )
Ø
MCV : 64 L mm³ N
( 80 – 97 )
Ø
MCH : 22,4 L. PG N
( 26,5 – 53, 5 )
Ø
MCHC : 35,2 H g/dl N
( 31,3 - 35,0 )
DATA FOKUS
( CP. I.A
)
DATA SUBJEKTIF
|
DATA OBJEKTIF
|
Ø
Ibu mengatakan sering BAB
dan mencret
Ø
Ibu mengatakan anaknya
rewel dan susah tidur
Ø
Ibu mengatakan badan
anaknya lemah
Ø
Ibu bertanya terus
tentang penyakit anaknya
Ø
Ibu mengatakan agar anak
cepat sembuh
Ø
Ibu mengatakan anaknya
malas makan
|
Ø
KU Lemah
Ø
Mata cekung
Ø
Turgor kulit jelek
Ø
Peristaltic usus
meningkat
Ø
Konjungtiva pucat
Ø
Frekuensi BAB 5 x / hari
Ø
Konsistensi faeces cair
Ø
Klien tampak rewel
Ø
Jam tidur klien tidak
menentu
Ø
Mukosa mulut kering
Ø
Lidah tampak kotor
Ø
Klien sering terbangun
dari tidurnya
Ø
TTV : N = 84 x / menit
P = 36 x / menit
S = 36º C
|
ANALISA DATA
( CP. I B )
NO
|
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
1.
2.
3.
|
DS
;
Ø
Ibu mengatakan sering BAB
dan mencret
DO ;
Ø
KU Lemah
Ø
BAB 5 x / hari
Ø
Konsistensi faeces cair
Ø
Turgor kulit jelek
Ø
Mata cekung
DS ;
Ø
Ibu bertanya terus
tentang penyakit anaknya
Ø
Ibu mengatakan anaknya
malas makan
DO ;
Ø
Frekuensi BAB 5 x / hari
Ø
KU Lemah
Ø
Peristaltic usus
meningkat
Ø
Mukosa mulut kering
Ø
Lidah tampak kotor
Ø
BB menurun
DS
;
Ø
Ibu mengatakan tidur
anaknya sangat kurang / sering
terbangun dan rewel.
DO ;
Ø
Frekuensi tidur
klien tidak tentu
Ø
Klien sering terbangun dari tidurnya.
Ø
Klien nampak rewel.
Ø
Konjungtiva pucat.
|
Bakteri masuk ke
dalam intestinal
↓
Iritasi usus
↓
Peristaltik usus meningkat
↓
Trarat time untuk absorbsi terganggu
↓
Mobilitas usus meningkat
↓
Diare
↓
Pengeluaran cairan / elektrolit
↓
Gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit.
Metabolisme menurun
↓
Mukosa mulut kering
↓
Nafsu makan kurang
↓
Intake kurang
↓
Gangguan nutrisi
Peristaltic usus meningkat
↓
Frekuensi BAB berlebihan
↓
Susunan syraf simpatis terangsang untuk mengaktivasi RAS
dalam mengaktifkan kerja organ tubuh.
↓
REM menurun
↓
Pasien terjaga
↓
Gangguan kebutuhan
istirahat tidur
|
Gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit
Gangguan nutrisi
Gangguan kebutuhan
istirahat (tidur)
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
( CP. 2 )
NO
|
MASALAH / DIAGNOSA
|
TGL DITEMUKAN
|
TGL TERATASI
|
1.
2.
3.
|
Gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake dan output yang
tidak seimbang.
Gangguan pemenuhan nutrisi
berhubungan dengan intake inadekuat.
Perubahan pola tidur berhubungan
dengan peningkatan frekuensi BAB.
|
Masalah belum teratasi
Masalah belum teratasi
Masalah belum teratasi
|
TINDAKAN/ IMPLEMENTASI
( CP. 4 )
TGL
|
NDX
|
JAM
|
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL
|
1.
2.
3.
|
12.30
12.40
12.45
12.50
13.00
12.30
12.35
12.45
13.00
12.00
12.15
12.00
12.30
|
1. Pantau tanda – tanda vital
Hasil : N : 84 x
mnt, Sb : 36º C, P : 36 x/ m
2. Mengobservasi derajat dehidrasi, frekuensi jumlah karakteristik BAB.
Hasil :
BAB ± 5 x / m.
Konstensi encer
Lendir tidak ada.
3. Anjurkan pada keluarga untuk memberi minuman sesering mungkin.
Hasil :
Anak minum susu ASI.
4. Infuse dengan
cairan KAEN 3B 18 tts / m.
Hasil : Infus
terpasang pada tangan kanan klien.
1. Menimbang
berat badan
Hasi : 7,5 kg.
2. Memberikan
makanan sedikit tapi sering .
Hasil : Klien hanya makan sedikit tapi / porsi
makan tidak dihabiskan.
3. Pemberian cairan infuse sesuai dengan program.
4. Menganjurkan ibu untuk membersihkan mulut.
5. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat.
1. Menentukan kebiasaan tidur klien dan perubahan yang
terjadi dimana klien tidur dan terbangun lagi.
2. Memberikan
tempat tidur yang nyaman.
3. Membantu klien dalam mengubah / memberikan posisi
tidur yang nyaman
4. Mengajarkan pada orang tua , tehnik relaksasi
dengan cara mengusap punggung klien.
Hasil : Orang tua mengatakan mengerti dan mau
mencoba.
|
CATATAN PERKEMBANGAN
( CP. 5 )
TGL
|
NDX
|
JAM
|
EVALUASI / SOAP
|
1.
2.
3.
|
13.00
13.15
13.30
|
Subjektif ( S
)
·
Ibu klien mengatakan anaknya
BAB ± 5 x sejak pagi dan konsitensi.
Objektif ( O )
·
Klien masih lemah
·
Konsistensi BAB lembek.
·
Mata masih cekung .
·
Ekstremitas masih lemah.
Assesment ( A
)
·
Masalah belum teratasi (
baru sebagian )
Planning ( P )
·
Lanjutkan intervensi ke 1, 2, 3, dan 4
Subjektif ( S )
·
Ibu klien mengatakan nafsu
makan klien masih kurang.
Objektif ( O )
·
BB ; 7,5 kg
·
Infuse INFD 18 tts / m.
·
Mulut masih kering.
Assesment ( A )
·
Masalah belum teratasi (
baru teratasi sebagian )
Planning ( P )
·
Lanjutkan intervensi 1,
2, 3, 4 dan 5.
Subjektif ( S )
·
Orang tua klien
mengatakan tidur masih belum teratur.
·
Orang tua klien
mengatakan klien mudah terbangun.
·
Orang tua klien
mengatakan anaknya masih lemah.
Objektif ( O )
·
Klien mudah terbangun
·
Tidur malam / siang tidak
teratur.
·
Konjungtiva masih pucat
·
Klien masih rewel.
Assesment ( A )
·
Masalah belum teratasi
Planning ( P )
·
Lanjutkan intervensi 1,
2, 3, dan 4
|
