Diare Dehidrasi (Asuhan Keperawatan ASKEP)

16.31.00 | Label: Askep, Asuhan Keperawatan, Dehidrasi, Diare

ASUHAN KEPERAWATAN

DIARE DEHIDRASI

Pengkajian

I. BIODATA

A. Identitas klien

1. N a m a : An “...”

2. Tempat tgl lahir /usia :

3. Jenis kelamin : Laki - Laki

4. A g a m a : I s l a m

5. Pendidikan : -

5. A l a m a t :

Identitas orang tua

Ayah

1. N a m a : Tn “...”

2. U m u r :

3. Pendidikan :

4. Pekerjaan :

5. A g a m a : I s l a m

6. A l a m a t : Jl. ...

Ibu

1. N a m a : Ny “...”

2. U m u r :

3. Pendidikan :

4. Pekerjaan :

6. A l a m a t : Jl.

C. Identitas saudara kandung

Tidak memiliki saudara.

II. KELUHAN UTAMA

Berak - Berak

III.RIWAYAT KELUHAN UTAMA

A. Riwayat kesehatan sekarang

Sejak 2 hari yang lalu klien mencret, terjadi secara berangsur – angsur, keluarga sudah memberikan obat oralit, tapi tidak ada peubahan, keluarga membawa klien langsung ke RS.

Pada saat pengkajian orang tua mengatakan anaknya malas makan, klien tampak lemah, mata cekung dan sering rewel. Frekuensi BAB ± 5 kali dengan konsistensi encer.

B. Riwayat kesehatan lalu

Keluarga klien mengatakan, klien sering berak – berak dan apabila muncul penyakit berak – berak itu, keluarga membawa klien ke Puskesmas dan diberi Oralit.

1. Prenatal

a. Semenjak ibu hamil, ibu rajin periksa ke Puskesmas.

b. Keluhan ibu selama hamil muntah – muntah ringan, tapi tidak pernah dirawat .

c. Kenaikan berat badan sesuai dengan umur kehamilan.

d. Imunisasi TT 2x selama hamil ( pada kunjungan T dan 1 bulan berikutnya ).

e. Obat – obat yang di konsumsi ; Sf + BC dan kalak.

2. Natal

a. Tempat melahirkan di RS ditolong oleh dokter dan bidan.

b. Lama dan jenis persalinan ; 3 jam mulai dari his sampai anak lahir.

c. Obat penghilang sakit dan komplikasi pada waktu lahir ; tidak ada

3. Post Natal

a. Kondisi bayi saat lahir segera menangis. Dengan BB ; 3.200 gr, PB ; 32 cm, AFGAR SCORE ; tidak diketahui.

b. Keadaan bayi setelah ± 4 hari tidak ada perubahan BB.,,,,

C. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram tiga generasi.

Keterangan :

□ : Laki – Laki

○ : Perempuan

■ : Klien

……. : Tinggal serumah

· Klien anak tunggal

· Klien tinggal serumah dengan kedua orang tua.

· Klien tidak perna mengalami penyakit yang sama.

IV. RIWAYAT IMUNISASI

NO	JENIS IMUNISASI	WAKTU PEMBERIAN
1. 2. 3. 4.	BCG – POLIO DPT I / HEPATITIS I dan POLIO DPT II / HEPATITIS II dan POLIO DPT III	1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan

V . RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

A. Pertumbuhan fisik

1. BB lahir = 3200 gram, sekarang = 7,5 Kg

2. Tinggi badan sekarang tidak diukur

3. Waktu tumbuh giginya ; 8 bulan.

B. Perkembangan tiap tahap

Usia anak saat ;

1. Berguling ; 3 bulan

2. Duduk ; 6 bulan

3. Merangkak ; 7 bulan

4. Berdiri ; 8 bulan.

5. Berjalan ; belum.

6. Bicara pertama kali ; belum

7. Berpakaian tampa bantuan ; belum

VI. RIWAYAT NUTRISI

A. Pemberian ASI

1. Pertama kali disusui ; segera setelah lahir.

2. Lama pemberian ; Tiap dua jam diberikan selama 9 bulan.

3. waktu / cara pemberian ; Di susui langsung.

B. Pemberian susu formula

1. Alasan pemberian ; guna melengkapi ASI.

2. Jumlah pemberian ; sesuai kebutuhan ( tidak teratur )

3. Cara pemberian ; melalui dot.

C. Pemberian makanan tambahan

1. Pertama kali diberikan pada usia 4 bulan.

2. Jenis ; bubur, buah – buahan dam serial.

VII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Ø Yang mengasuh anak ; orang tua kandung.

Ø Hubungan antara anggota keluarga ; baik dam harmonis.

Ø Penerapan disiplin, latihan toilet untuk saat ini belum diterapkan.

Ø Pola bermain saat ini belum.

VIII. RIWAYAT SPRITUAL

Keluarga klien rajin beribadah / taat beribadah.

IX. REAKSI ORANG TUA TERHADAP HOSPITALISASI

1. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap.

Ø Orang tua membawa anaknya ke RS karena peralatan RS kengkap disamping anaknya memerlukan perawatan dan pengobatan.

Ø Orang tua mengatakan kalau dokter telah menceritakan kondisi anaknya.

Ø Perasaan orang tua saat ini sangat cemas, melihat keadaan anaknya yang semakin lemah.

Ø Kedua orang tua dan nenek tinggal RS untuk menemani anaknya.

Ø Harapan orang tua agar anaknya cepat sembuh dan keluar dari RS.

X. AKTIFITAS SEHARI - HARI

NUTRISI	SEBELUM SAKIT	SELAMA SAKIT
Frekuensi makan Waktu makan - Pagi - Siang - Malam Makan yang dikonsumsi Porsi yang dikonsumsi Makanan yang disertai Nafsu makan	3 x sehari jam 07.00 jam 12.00 jam 18.00 Bubur 1 piring kecil dihabiskan. - baik	Tidak teratur Tidak teratur Tidak teratur Tidak teratur Bubur dan biscuit Tidak dihabiskan Nafsu makan kurang Kurang nafsu makan
ISTIRAHAT TIDUR
Tidur malam Tidur siang Apakah mudah terbangun Apakah yang mempermudah tidur	Jam 20.00 – 06.00 Jam 10.00 – 13.00 Tidak -	Tidak teratur Tidak teratur Klien mudah terbangun
PERSONAL HYGIENE
Mandi Sikat gigi Kebersihan kuku Genetalia Penampilan umum	2 x sehari - Potong kuku 1 x sehari Bersih Bersih	Hanya dilap basah kalau pagi Tidak pernah dilakukan Tidak pernah Bersih Lesuh
ELIMINASI
BAB BAK	Frekuensi 2 x sehari Konsistensi , lengket Bau khas Warna kuning Frekuensi 3 – 5 x / hari Jumlah ± 1.000 cc	Frekuensi 8 x / hari Konsistensi encer Frekuensi 3 x / hari Jumlah ± 200 cc.

XI. PEMERIKSAAN FISIK.

Keadaan umum : Lemah.
Vital sign : Suhu : 36ºC

Nadi : 84 x/mnt Pernafasan : 36 x/mnt.

C. Antropometri

Berat badan : 7,5 kg,

Tinggi badan : Tidak diukur

Lingkar kepala : 32 cm.

Lingkar lengan : 14 cm.

D. System pernafasan

Ø Hidung

a. Inspeksi

o Bentuk simetris ki / ka

o Tidak ada tanda – tanda deviasi

o Tidak ada polip.

b. Palpasi

o Tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan.

Ø Leher

a. Inspeksi

o Tidak ada pembesaran kelenjer tiroid / kelenjer limfe.

o Tidak ada kaku kuduk.

Ø Dada / thoraks

a. Inspeksi

o Bentuk dada dan sisi kiri dan kanan simetris.

o Pergerakan / pengembangan thoraks mengikuti gerak nafas simetris ki / ka.

o Pernafasan vesikuler

o Frekuensi 36 x / mnt.

E. System kardiovaskuler

Ø Bentuk dada : simetris ki / ka

Ø Ekstremitas ; tidak ada sianosis pada bagian kuku.

Ø Tidak ada dubbing finger.

Ø Vena jugularis preasore ; teraba

Ø Palpitasi tidak ada.

Ø Bunyi jantung S1 – S2 terdengar murni.

Ø Bising aorta ; tidak ada.

F. Sistem pencernaan

Ø Mulut

o Tidak tampak kotor dan lesi tidak ada.

o Mukosa mulut tampak kering.

o Kerongkongan ; tidak ada kesulitan dalam menelan.

o Lambung

- Distensi lambung tidak ada.

- Depleksi ( + )

Ø Abdomen

a. Inspeksi

o Warna kulit sama dengan sekitarnya.

o Bentuk dada .

o Gerakan abdomen naik turun dan ikut gerak nafas.

o Bayangan peristaltic tidak nampak.

b. Auskultasi

o Peristaltic meningkat.

c. Perkusi

o Suara tympani.

d. Palpasi

o RUD Tidak ada pembesaran hati.

Nyeri tekan tidak ada.

o LUD Tidak ada pembesaran limfa

Tidak ada histensi lambung.

Nyeri tekan tidak ada.

o DID Nyeri tekan tidak ada.

o LLD Nyeri tekan tidak ada.

Ø Anus

o Hemoroid tidak ada

o Perderahan tidak ada.

o Nyeri tidak ada.

o Iritasi tidak tampak.

G. System indra

Ø Mata

o Mata cekung, sclera/ konjungtiva pucat.

Ø Hidung

o Penciuman baik.

o Tidak ada secret yang menghalangi penciuman.

Ø Telinga

o Fungsi pendengaran baik.

o Bentuk simetris ki/ ka

o Tidak ada tanda – tanda peradangan.

H. System syaraf

Ø Kesadaran baik.

I . Muskuluskletal

Ø Kepala

a. Inspeksi

o Warna rambut hitam dan mudah rontok.

o Penyebaran merata.

b. Palpasi

o Tidak teraba nyeri tekan.

Ø Vertebra

o Bentuk tidak terdapat kelainan

o ROM

– Rotasi tidak dilakukan

– Fleksi dan ekstensi = tidak dilakukan.

– Nyeri tekan tidak ada, tidak ada spasme otot.

Ø Pelvis

o Bentuk simetris ki / ka.

o Kondisi HIP ( lipatan gluten ) simetris ki ./ ka

o Thoras teks ; Tidak dilakukan

o ROM ; Klien dapat melakukan fleksi dan ekstensi ( lemah )

Ø Kaki

o ROM ; Klien dapat melakukan dorsofleksi, interversi, versi (lemah)

Ø Bahu

o Bentuk ; Simetris kiri dan kanan

o Clavicula dan scapula ; Tidak terjadi dislokasi

o ROM ; Klien dapat melakukan gerakan aktif ( Fleksi, ekstensi, rotasi tetap lemah )

Ø Siku

o ROM ; Klien dapat melakukan fleksi/ekstensi, tidak terjadi deformitas

o Prosedur ; Tidak ada kontraktur, nyeri tekan tidak ada, tidak ada deformitas siku

K. Integumen

Ø Rambut

o Warna hitam, tipis, tidak mudah rontok

Ø Kuku

o Tidak terdapat sianosis

Ø Kulit

o Sawo matang, halus, turgor kulit jelek

L. Endokrin

Ø Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

M. Perkemihan

Ø Tidak terdapat edema pada kelopak mata

Ø Tidak ada nyeri pinggang/ punggung

Ø Keadaan kandung kemih : Tidak terdapat pengerasan ( Retensi urine )

Ø Tidak ada nyeri tekan

N. Reproduksi

Ø Tidak ada lesi pada alat kelamin

Ø Kebersihan cukup

O. Pemeriksaan laboratorium

Ø WBC : 10, 6 ³ N (4,0-10,0 )

Ø RBC : 4,10 10³/mm³ N (4,00 - 5,50 )

Ø HGB : 9,2 L g/dl N ( 12,0 - 18,0 )

Ø HCT : 26,1 L % N ( 35,0 - 50,0 )

Ø PLT : 550 H 10³/mm N ( 150 – 400 )

Ø MCV : 64 L mm³ N ( 80 – 97 )

Ø MCH : 22,4 L. PG N ( 26,5 – 53, 5 )

Ø MCHC : 35,2 H g/dl N ( 31,3 - 35,0 )

DATA FOKUS

( CP. I.A )

DATA SUBJEKTIF	DATA OBJEKTIF
Ø Ibu mengatakan sering BAB dan mencret Ø Ibu mengatakan anaknya rewel dan susah tidur Ø Ibu mengatakan badan anaknya lemah Ø Ibu bertanya terus tentang penyakit anaknya Ø Ibu mengatakan agar anak cepat sembuh Ø Ibu mengatakan anaknya malas makan	Ø KU Lemah Ø Mata cekung Ø Turgor kulit jelek Ø Peristaltic usus meningkat Ø Konjungtiva pucat Ø Frekuensi BAB 5 x / hari Ø Konsistensi faeces cair Ø Klien tampak rewel Ø Jam tidur klien tidak menentu Ø Mukosa mulut kering Ø Lidah tampak kotor Ø Klien sering terbangun dari tidurnya Ø TTV : N = 84 x / menit P = 36 x / menit S = 36º C

ANALISA DATA

( CP. I B )

NO	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
1. 2. 3.	DS ; Ø Ibu mengatakan sering BAB dan mencret DO ; Ø KU Lemah Ø BAB 5 x / hari Ø Konsistensi faeces cair Ø Turgor kulit jelek Ø Mata cekung DS ; Ø Ibu bertanya terus tentang penyakit anaknya Ø Ibu mengatakan anaknya malas makan DO ; Ø Frekuensi BAB 5 x / hari Ø KU Lemah Ø Peristaltic usus meningkat Ø Mukosa mulut kering Ø Lidah tampak kotor Ø BB menurun DS ; Ø Ibu mengatakan tidur anaknya sangat kurang / sering terbangun dan rewel. DO ; Ø Frekuensi tidur klien tidak tentu Ø Klien sering terbangun dari tidurnya. Ø Klien nampak rewel. Ø Konjungtiva pucat.	Bakteri masuk ke dalam intestinal ↓ Iritasi usus ↓ Peristaltik usus meningkat ↓ Trarat time untuk absorbsi terganggu ↓ Mobilitas usus meningkat ↓ Diare ↓ Pengeluaran cairan / elektrolit ↓ Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Metabolisme menurun ↓ Mukosa mulut kering ↓ Nafsu makan kurang ↓ Intake kurang ↓ Gangguan nutrisi Peristaltic usus meningkat ↓ Frekuensi BAB berlebihan ↓ Susunan syraf simpatis terangsang untuk mengaktivasi RAS dalam mengaktifkan kerja organ tubuh. ↓ REM menurun ↓ Pasien terjaga ↓ Gangguan kebutuhan istirahat tidur	Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit Gangguan nutrisi Gangguan kebutuhan istirahat (tidur)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

( CP. 2 )

NO	MASALAH / DIAGNOSA	TGL DITEMUKAN	TGL TERATASI
1. 2. 3.	Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake dan output yang tidak seimbang. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan intake inadekuat. Perubahan pola tidur berhubungan dengan peningkatan frekuensi BAB.		Masalah belum teratasi Masalah belum teratasi Masalah belum teratasi

TINDAKAN/ IMPLEMENTASI

( CP. 4 )

TGL	NDX	JAM	TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL
17/12/03 17/12/03 17/12/03	1. 2. 3.	12.30 12.40 12.45 12.50 13.00 12.30 12.35 12.45 13.00 12.00 12.15 12.00 12.30	1. Pantau tanda – tanda vital Hasil : N : 84 x mnt, Sb : 36º C, P : 36 x/ m 2. Mengobservasi derajat dehidrasi, frekuensi jumlah karakteristik BAB. Hasil : BAB ± 5 x / m. Konstensi encer Lendir tidak ada. 3. Anjurkan pada keluarga untuk memberi minuman sesering mungkin. Hasil : Anak minum susu ASI. 4. Infuse dengan cairan KAEN 3B 18 tts / m. Hasil : Infus terpasang pada tangan kanan klien. 1. Menimbang berat badan Hasi : 7,5 kg. 2. Memberikan makanan sedikit tapi sering . Hasil : Klien hanya makan sedikit tapi / porsi makan tidak dihabiskan. 3. Pemberian cairan infuse sesuai dengan program. 4. Menganjurkan ibu untuk membersihkan mulut. 5. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat. 1. Menentukan kebiasaan tidur klien dan perubahan yang terjadi dimana klien tidur dan terbangun lagi. 2. Memberikan tempat tidur yang nyaman. 3. Membantu klien dalam mengubah / memberikan posisi tidur yang nyaman 4. Mengajarkan pada orang tua , tehnik relaksasi dengan cara mengusap punggung klien. Hasil : Orang tua mengatakan mengerti dan mau mencoba.

CATATAN PERKEMBANGAN

( CP. 5 )

TGL	NDX	JAM	EVALUASI / SOAP
18/12/03 18/12/03 17/12/03	1. 2. 3.	13.00 13.15 13.30	Subjektif ( S ) · Ibu klien mengatakan anaknya BAB ± 5 x sejak pagi dan konsitensi. Objektif ( O ) · Klien masih lemah · Konsistensi BAB lembek. · Mata masih cekung . · Ekstremitas masih lemah. Assesment ( A ) · Masalah belum teratasi ( baru sebagian ) Planning ( P ) · Lanjutkan intervensi ke 1, 2, 3, dan 4 Subjektif ( S ) · Ibu klien mengatakan nafsu makan klien masih kurang. Objektif ( O ) · BB ; 7,5 kg · Infuse INFD 18 tts / m. · Mulut masih kering. Assesment ( A ) · Masalah belum teratasi ( baru teratasi sebagian ) Planning ( P ) · Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4 dan 5. Subjektif ( S ) · Orang tua klien mengatakan tidur masih belum teratur. · Orang tua klien mengatakan klien mudah terbangun. · Orang tua klien mengatakan anaknya masih lemah. Objektif ( O ) · Klien mudah terbangun · Tidur malam / siang tidak teratur. · Konjungtiva masih pucat · Klien masih rewel. Assesment ( A ) · Masalah belum teratasi Planning ( P ) · Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 4