ASUHAN KEPERAWATAN
DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN “ TARAUMA
KAPITIS “ DI PERAWATAN SYARAF
Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian :
No. RM
:
Ruangan :
Diagnosa
Medis : Trauma Kapitis.
A. BIODATA
Identitas
Klien
1. N a m a : Ny “ ... ”
2. U m u r : ... tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. A g a m a : I s l a m
5. Pendidikan : -
6. Pekerjaan : -
7. Suku / Bangsa :
8. A l a
m a t :
Identitas Penangung : Klien ditanggung oleh JPS.
B. KELUHAN UTAMA
Sakit kepala, Pusing.
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
1.
Riwayat kesehatan sekarang.
Klien merasa sakit pada bagian kepala dan
merasa pusing akibat kecelakaan lalu lintas ( KLL ) klien jatuh dari motor pada
tgl..... tampak ada luka lecet pada sekitar mulut, mata dan ada
hematom pada kepala bagian belakang saat kejadian klien dalam keadaan tidak
sadar, kemudian klien dibawah ke Puskesmas Cempae untuk mendapatkan
pertolongan. Karena keadaan klien cukup parah, maka klien dirujuk ke RS A.
Makkasau untuk mendapatkan perawatan intesif.
Kondisi
klien saat dikaji : KU lemah, ekspresi wajah meringis, mata
klien masih tertutup dan kesadaran menurun.
2.
Riwayat kesehatan masa lalu
Ø Klien tidak pernah megalami kecelakaan / tidak
pernah mengalami penyakit yang sama.
Ø Klien tidak alergi obat, alergi makanan ( telur,
ikan kering ).
Ø Klien tidak pernah merokok, minum – minuman
beralkohol dan mengkonsumsi obat – obatan.
Ø Klien tidak ada riwayat penyakit maagh.
3. Riwayat
kesehatan keluarga.
Genorgram
|
Keterangan :
: Laki – laki
: Perempuan
X
: Meninggal
: Klien
...... : Tinggal serumah.
|
Generasi
II : 1,2,3,4,5,6,7,8 meninggal
karena usia lanjut.
Generasi
III :
5,7 meninggal karena sakit ( tidak diketahui penyakitnya).
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
Composmentis.
2. Kesadaran :
Menurun.
3. TTV
T : 110 / 80 mmHg S : 36 o
C
N : 90 x /mnt. P : 24 x /mnt.
TB / BB : Tidak diukur.
4. Kepala
Ø Inspeksi
§ Keadaan rambut, warna hitam dan berombak.
§ Pertumbuhan rambut :Merata.
§ Rambut tidak mudah rontok.
§ Kulit kepala dan rambut : Kotor, bau tidak
pernah dicuci.
Ø Palpasi
§ Nyeri tekan pada seluruh kepala.
§ Teraba adanya hematom pada bagian belakang
kepala.
5. Muka
Ø Inspeksi
§ Tampak luka lecet di sekitar mata dan mulut.
§ Ekspresi wajah tampak meringis.
Ø Palpasi
§ Nyeri tekan pada daerah sekitar mata.
6. Mata
Ø Inspeksi
§ Tampak lingkar hitam dibawah mata.
§ Kelopak mata nampak tertutup.
§ Tampak luka lecet dibawah mata.
Ø Palpasi
§ Tidak terdapat nyeri tekan.
7. Hidung
Ø Inspeksi
§ Tampak simetris kiri dan kanan.
§ Tidak tampak perdarahan.
§ Tidak tampak deviasi septum.
§ Tidak tampak adanya polip.
Ø Palpasi
§ Tidak ada nyeri tekan.
§ Tidak teraba adanya massa.
8. Telinga
Ø Inspeksi
§ Posisi telinga simetris kiri dan kanan.
§ Tidak tampak perdarahan dan seruman.
§ Tidak memakai alat bantu pendengaran.
Ø Palpasi
§ Tidak terdapat nyeri tekan.
§ Tidak ada benjolan.
9. Mulut
Ø Inspeksi
§ Keadaan gigi kotor dan tanggal 2 gigi bagian
belakang.
§ Tidak, tampak ,peradangan pada gusi.
§ Tampak ada luka lecet.
Ø Palpasi
§ Teraba nyeri tekan pada daerah luka.
10. Tenggorakan
Ø Inspeksi
§ Tidak tampak perdarahan tonsil.
§ Warna mukosa merah muda.
Ø Palpasi
§ Tidak terdapat nyeri tekan.
§ Tidak ada benjolan.
11. Leher
Ø Inspeksi
§ Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Ø Palpasi
§ Tidak ada nyeri tekan.
§ Tidak ada benjolan.
12. Thorax
Ø Inspeksi
§ Bentuk dada simetris kiri dan kanan.
§ Irama pernafasan teratur.
Ø Palpasi
§ Tidak ada nyeri tekan.
§ Tidak teraba adanya benjolan.
§ Pengembangan dada simetris kiri dan kanan.
13. Abdomen
Ø Inspeksi
§ Tidak tampak adanya luka.
§ Tidak tampak adanya benjolan.
Ø Palpasi
§ Tidak ada nyeri tekan.
§ Hepar tidak membesar.
Ø Perkusi
§ Suara perkusi hypertimpani.
§ Redup pada kuadran kanan atas.
Ø Auskultasi
§ Peristaltic usus (+).
§ Terdengar adanya bising usus yang melemah.
14. Genetalia
Ø Inspeksi
§ Tampak terpasang cateter tetap.
15. Ekstremitas
Atas
Ø Inspeksi
§ Pergerakan tangan kiri dan kanan baik.
§ Kekuatan tangan kiri dan kanan baik.
§ Tonus otot tangan kanan dan kiri baik.
Ø Palpasi
§ Tidak ada nyeri tekan.
Ø Perkusi
§ Bicep kiri dan kanan baik ( fleksi ).
§ Trisep tangan kiri dan kanan baik ( ekstensi ).
Bawah
Ø Inspeksi
§ Motorik :
Kekutan otot baik, simetris kiri dan kanan nilainya 5.
§ Refleks :
Babinski kiri dan kanan (-).
§ Sensori :
Dapat merasakan nyeri, suhu, raba pada kiri dan kanan.
§ Tampak luka lecet pada jari - jari tangan.
16. Status Neurologi
Ø N. I ( Olfaktorius ) : Penciuman baik dan mampu membedakan bau.
Ø N. II ( Optikus ) : Klien tidak dapat membuka kelopak matanya.
Ø N. III ( Okulamotorius ), IV ( Frochlearis ), V
( Abducens )
§ Pupil tidak bisa diperiksa.
§ Gerakan bola mata tidak bisa diperiksa.
§ Tidak dapat mengerakkan bola mata.
Ø N. VI ( Trigeminus ) : Tidak diperiksa.
Ø N. VII ( Facilais ) : Gerak mimic baik.
Ø N. VIII ( Aeusticus ) : Fungsi pendengaran baik.
Ø N. IX , X ( Glasophreageal , Vagus )
§ Refleks menelan sakit bila menelan.
§ Refleks muntah (-).
§ Suara : Kemampuan bicara kurang baik.
Ø N. XI ( Assesorik ).
§ Masih susah memalingkan kepala.
§ Mengangkat bahu : tidak dilakukan.
Ø N. XII ( Hypoglosus ) : Gerakan lidah baik.
17. Pemeriksaan Diagnostik.
Ø Laboratorium
§ WBC : 20,9 H
10 3 / mm3
§ RBC :
3,49 L 10 6/mm3
§ HCB :
10,4 L g / dl.
§ HCT :
28,7 L %
§ LED :
15 mm/jam.
§ PLT :
146 L 103/mm3
§ MCV :
82 ul 3
§ MCH :
29,7 pq.
§ MCHC :
36,1 Hg / dl.
18. Riwayat Psikologis
a. Data psikologi
§ Pasien kurang peduli dengan lingkungan
sekitarnya.
§ Pasien mengharapkan penyakitnya dapat sembuh.
§ Pasien nampak banyak diam.
b. Data social
§ Pasien kooperatif dengan perawat.
§ Pasien mudah berorientasi pada keluarganya.
§ Bila ada masalah klien membicarakan dengan
keluarga.
c. Data spiritual
§ Sebelum sakit klien taat beribadah.
§ Setelah sakit klien tidak pernah beribadah.
E. POLA KEGIATAN SEHARI – SEHARI
Ø Nutrisi
|
KEBIASAAN
|
SEBELUM
SAKIT
|
SELAMA
SAKIT
|
|
Pola makan
Frekuensi
Nafsu makan
Makanan Pantangan
Frekuensi minum
|
Nasi +
Lauk + Sayur
2 – 3
x / hr
Baik
Tidak
ada
± 6 -
8 gelas / hari
|
Bubur
+ Lauk + Sayur + Buah
3 x/hr
Menurun
Tidak
ada
Menurun,
terpasang infuse RL
|
Ø Eliminasi
|
KEBIASAAN
|
SEBELUM
SAKIT
|
SELAMA
SAKIT
|
|
BAB
Frekuensi
Warna
Konsistensi
BAK
Frekuensi
Warna
Bau
Jumlah
|
1 – 2 x/hr
Kuning
Lunak
5 – 6
x /hr
Kuning
muda
Amoniak
± 1800
– 2000 cc
|
1 x /
hr (kadang tidak)
Kecoklatan
Lunak
Urine
melalui cateter
(±
1500 cc/hr )
|
Ø Istirahat
|
KEBIASAAN
|
SEBELUM
SAKIT
|
SELAMA
SAKIT
|
|
Tidur malam
Tidur siang
|
2200
- 0530
Kadang
- kadang
|
Klien
sering terjaga
Tidak
tentu
|
Ø Hygiene
|
KEBIASAAN
|
SEBELUM
SAKIT
|
SELAMA
SAKIT
|
|
Mandi
Sikat Gigi
Cuci rambut
|
2 x /
hari
3 x /
hari
1 x
seminggu
|
Tidak
pernah
Belum
pernah
Tidak
pernah
|
F. PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Perawatan
§ Istirahat total dan menjaga kulit tetap kering
dan bersih.
§ Infuse (+)
§ Cateter (+)
2. Pengobatan
§ Ulsikor 1 amp / 8 jam.
§ Kalmoxillin 1 gr / 8 jam
§ Antalgin 1 amp / 8 jam.
§ Mentol 100 cc / 4 jam.
DATA
FOKUS
( CP. IA
)
|
DATA SUBJEKTIF
|
DATA OBJEKTIF
|
|
§ Klien mengeluh sakit kepala.
§ Klien mengeluh pusing.
§ Keluarga klien mengatakan susah makan.
§ Keluarga klien mengatakan klien sering
terjaga pada malam hari.
§ Keluarga mengatakan klien belum pernah mandi
selama MRS.
§ Keluarga mengatakan klien dibantu berpakaian.
|
§ KU tampak lemah.
§ Klien tampak meringis.
§ Klien tampak lesuh dan loyoh.
§ Porsi makan tidak dihabiskan
§ Klien tampak terbaring terus.
§ Klien tampak dibantu berpakaian.
§ Peristaltic usus 4 x / mnt.
§ Klien tampak gelisah.
§ Infuse (+)
§ Cateter (+)
§ TTV
T :
110/80 mmHg
N : 90 x / mnt
S : 36
5 oC
P : 24
x / mnt
|
ANALISA
DATA
( CP. IB
)
|
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
|
I
|
II
|
III
|
|
1.DS
§ Klien mengeluh sakit kepala.
§ Klien mengeluh pusing.
§ Keluarga mengeluh klien susah tidur.
DO
§ Klien tampak meringis
§ Klien tampak gelisah.
§ TTV
T :
110/80 mmHg
N : 90 x / mnt
S : 36
5 oC
P : 24 x / mnt
2.DS
§ Keluarga mengeluh klien susah tidur.
§ Keluarga klien mengatakan klien sering terjaga
pada malam hari.
§ Klien mengeluh pusing.
DO
§ Klien tampak gelisah.
§ Klien tampak lesuh dan loyo.
3.DS
§ Keluarga mengatakan klien susah makan.
DO
§ Porsi makan tidak dihabiskan
§ Klien tampak lesuh dan loyo.
§ Terpasang Infuse RL
4.DS
§ Keluarga mengatakan klien dibantu berpakaian.
§ Keluarga mengatakan klien belum pernah mandi
selama MRS.
DO
§ KU lemah.
§ Klien tampak terbaring terus.
§ Klien tampak lesuh dan loyo.
§ Klien tampak dibantu berpakaian.
§ Cateter (+)
|
Benturan
↓
Trauma
↓
Mengeluarkan mediator kimia : Bradikinin,
Histamin, Prostaglandin
↓
Menekan saraf reseptor nyeri
↓
Cortex serebri
↓
Nyeri dipersebsikan
Nyeri
↓
RAS teraktivasi
↓
Sulit untuk memulai tidur
↓
Klien susah tidur
↓
Perubahan
pola tidur
Adanya benturan dikepala
↓
Menekan area saraf cortex serebri
↓
Gangguan N. Cranialis yang mengenai N. IX (
vagus )
↓
Terjadinya kelemahan pada otot untuk menekan
↓
Asupan nutrisi tidak adekuat
↓
Nutrisi
kurang dari kebutuhan
Asupan nutrisi tidak adekuat
↓
Nutrisi kejaringan dan sel menurun
↓
Energi menurun
↓
Kerja otot berkurang
↓
Kelemahan fisik
↓
Keterbatasan aktivitas
↓
Gangguan
ADL
|
Gangguan
rasa nyaman nyeri
Perubahan
pola tidur
Pemenuhan
nutrisi kurang dari kebutuhan
Gangguan
pemenuhan ADL
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
( CP. II
)
|
NO
|
MASALAH / DIAGNOSA
|
TGL DITEMUKAN
|
TGL
TERATASI
|
|
1.
2.
3.
4.
|
Gangguan
rasa nyaman nyeri b/d adanya trauma.
Perubahan
pola tidur b/d adanya nyeri.
Pemenuhan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kelemahan otot – otot menelan.
Gangguan
pemenuhan kebutuhan ADL b/d kelemahan fisik.
|
|
-
-
-
-
|
RENCANA
TINDAKAN
( CP.
III )
|
TGL
|
DIAGNOSA
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1
|
II
|
III
|
IV
|
V
|
|
|
Gangguan
rasa nyaman nyeri b/d adanya trauma, ditandai dengan :
DS
§ Klien mengeluh sakit kepala.
§ Klien mengeluh pusing.
§ Keluarga mengeluh klien susah tidur.
DO
§ Klien tampak meringis
§ Klien tampak gelisah.
§ TTV
T
: 110/80 mmHg
N : 90
x / mnt
S : 36 5 oC
P : 24 x / mnt
Perubahan
pola tidur b/d adanya nyeri ditandai dengan :
DS
§ Keluarga mengeluh klien susah tidur.
§ Keluarga mengatakan klien sering terbangun
pada malam hari.
§ Klien mengeluh pusing.
DO
§ Klien tampak gelisah.
§ Klien tampak lesuh dan loyo.
Pemenuhan
nutrisi kurang dari kebutuhan b/d kelemahan otot – otot menelan ditandai
dengan :
DS
§ Keluarga mengatakan klien susah makan.
DO
§ Porsi makan tidak dihabiskan
§ Klien tampak lesuh dan loyo.
§ Terpasang Infuse RL
Gangguan
pemenuhan kebutuhan ADL b/d kelemahan fisik ditandai dengan :
DS
§ Keluarga mengatakan klien dibantu berpakaian.
§ Keluarga mengatakan klien belum pernah mandi
selama MRS.
DO
§ KU lemah.
§ Klien tampak terbaring terus.
§ Klien tampak lesuh dan loyoh.
§ Klien tampak dibantu berpakaian.
§ Cateter (+)
|
Rasa
nyaman nyeri teratasi dengan kriteria :
-Klien tidak mengeluh sakit kepala.
-Klien dapat beristirahat dengan tenang.
-Klien tampak tenang atau rileks.
-Ekspresi wajah tidak meringis.
Kebutuhan
klien tidur terpenuhi dengan kriteria :
-Klien dapat tidur dengan nyenyak.
-Klien tampak tenang / rileks.
-Klien tidak terbangun dimalam hari.
Kebutuhan
nutrisi terpenuhi dengan kriteria :
-Klien makan / menelan dengan baik.
-Porsi makan dihabiskan.
-Klien memiliki refleks dengan baik.
-Infus (-)
Klien
mampu menunjukkan perilaku melakukan kegiatan ADL secara mandiri dengan
kriteria :
-Kelemahan berkurang / hilang.
-Klien dapat berpakaian sendiri tanpa dibantu.
-Cateter (-)
-Klien dapat melakukan aktivitas sesuai
toleransi dari kemampuan.
|
1.Kaji tingkat nyeri.
2.Ajarkan tehnik relaksasi.
3.Berikan massage yang lembut pada daerah
yang sakit.
4.Beri posisi yang menyenangkang.
5.Observasi vital sign.
6.Kolaborasi dengan pemberian analgetik.
1.Kaji pola dan lamanya tidur klien.
2.Batasi aktivitas klien yang berat.
3.Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
4.Anjurkan klien untuk melakukan relaksasi.
5.Anjurkan klien untuk minum susu hangat sebelum
tidur.
1.Kaji pola makan , kebiasaan dan frekuensi
makan klien.
2.Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan
lunak
3.Berikan porsi makan sedikit tapi sering
4.Kolaborasi dengan tim gizi
1.Tingkatkan tirah baring ; duduk berikan
lingkungan yang tenang dan nyaman, batasi pengunjung sesuai kebutuhan
2.Ubah posisi dengan serimg , berikan
perawatan kulit dengan baik.
3.Beri dorongan/ motivasi klien untuk
melakukan aktifitas secara bertahap.
|
1.Untuk mengetahui derajat nyeri dan
mengidentifikasi kebutuhan klien untuk mengatasi nyeri
2.Dengan tehnik relaksasi yang baik dan rutin
dapat mengurangi ketegangan otot
3.Dengan massage dapat mengurangi ketegangan
otot.
4.Dengan posisi yang nyaman dan menyenangkan
dapat membantu mengurangi nyeri
5.Dengan peningkatan TTV memberikan gambaran
nyeri yang dialami klien
6.Analgetik dapat menstimulasi nyeri sehingga
nyeri bisa berkurang.
1.Untuk mengetahui sejauh mana gangguan tidur
dan kebiasaan tidur yang belum terpenuhi dan mempermudah intervensi.
2.Agar klien tidak terlalu banyak
mengeluarkan energi sehingga klien dapat beristirahat.
3.Lingkungan yang nyaman dan tenang
memudahkan untuk tenang.
4.Membantu otot untuk rileks.
5.Mencerna protein akan menghasilkan
triflotan yang mempunyai efek
sedative.
1.Untuk mengetahui kebutuhan nutrisi yang
diperlukan sehingga mempermudah dalam tindakan yang tepat.
2.Dapat mempermudah dalam proses menelan.
3.Dengan porsi makan sedikit tapi sering
dapat mencegah kejenuhan klien terhadap makanan dan untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi yang dibutuhkan.
4.Untuk memenuhi kebutuhan diet klien.
1.Dengan banyak istirahat dan lingkungan yang
tenang dan nyaman, menyediakan energi yang akan digunakan dalam penyembuhan .
2.Untuk memperlancar fungsi pernafasan dan
meminimalkan tekanan pada area tertentu untuk menurunkan resiko kerusakan
jaringan.
3.Dukungan positif yang dalam melakukan
aktivitas secara bertahap memberi kepercayaan dan termotivasi untuk melakukan
aktivitas sesuai dengan kemampuanya.
|
CATATAN
TINDAKAN
( CP. IV
)
|
TGL
|
NDX
|
JAM
|
IMPLEMENTASI DAN HASIL
|
|
I
|
II
|
III
|
IV
|
|
|
1
4
3
2
|
09.00
09.10
09.15
09.20
12.00
12.15
10.00
10.15
10.30
10.50
12.30
12.45
12.55
13.10
21.30
21.35
21.45
21.55
|
1.
Mengkaji
tingkat nyeri.
Hasil : Nyeri skala 2 nyeri
bertambah saat klien mengerakkan kepalanya.
2. Meninggikan bagian tubuh yang sakit dengan
mengunakan bantal.
Hasil :
Klien mengatakan nyeri agak berkurang.
3. Memberikan massage dengan memijat – mijat
pada bagian kepala.
Hasil :
Klien merasa nyaman dan nyeri sedikit berkurang.
4. Mengajarkan tehnik relaksasi dengan cara
menarik nafas panjang dan dalam melalui hidung, dan kemudian hembuskan
perlahan – lahan melalui mulut.
Hasil
: Klien tidak mengerti dan klien
tidak melakukanya.
5. Observasi vital sign.
Hasil :
T : 110 / 80 mmHg . P :
24 x/mnt.
N: 90 x/mnt S : 365 x/mnt
6. Memberikan obat analgetik dengan drips
tradosit 1 amp / 8 jam.
1. Mengajarkan pada klien untuk tirah baring /
duduk dengan menciptakan lingkungan yang tenang serta membatasi pengunjung.
Hasil
: Klien dapat melakukanya dengan
aman dan nyaman di tempat tidur.
2. Menganjurkan pada keluarga klien untuk
memberikan posisi yang nyaman bagi klien dan sering mengubah posisi.
Hasil :
Klien merasa Nyaman dengan posisi yang diberikan.
3. Mengajarkan pada klien untuk meningkatkan
aktivitas sesuai kemampuan dengan mencoba melakukan gerak sendi secara pasif.
Hasil :
Klien melakukan aktivitas dengan bantuan keluarganya.
4. Melatih klien untuk melakukan aktivitas
secara bertahap.
Hasil :
Klien dapat melakukanya dengan bantuan.
1. Mengkaji pola makan , kebiasaan dan frekuensi
makan klien.
Hasil :
- KLien makan 3 x / hari.
-
Klien
hanya makan 2 – 3 sendok makan.
-
Porsi
makan tidak dihabiskan.
2. Menganjurkan pada klien untuk mengkonsumsi
makanan lunak.
Hasil :
Klien makan bubur tetapi klien tidak menghabiskan porsi makan yang
diberikan.
3. Menganjurkan pada klien untuk makan dalam
porsi yang sedang tapi sering.
Hasil :
Klien mengkonsumsi susu dan biscuit.
4. Menganjurkan pada keluarga untuk menyiapkan
makanan kegemaran ( yang disukai ) klien.
Hasil :
Keluarga menyiapkan makanan kegemaran klien yaitu biscuit.
1. Mengkaji pola tidur klien.
Hasil :
Tidur klien tidak teratur, klien sering terjaga dan klien dapat tidur
jika nyerinya berkurang.
2. Megajarkan dan menciptakan lingkungan yang
nyaman dan tenang dengan mengajarkan keluarga untuk tidak rebut dan mematikan
lampu kamar.
Hasil :
KLien dapat tidur walaupun tidurnya sering terbangun.
3. Menganjurkan pada klien untuk tidak melakukan
aktivitas sebelum tidur.
Hasil :
Klien dapat beistirahat dengan
tenang dan nyaman.
4. Mengajarkan klien untuk minum susu hangat.
Hasil :
Klien minum susu hangat sedikit – sedikit sebelum tidur.
|
CATATAN PERKEMBANGAN
( CP. V
)
|
TGL
|
NDX
|
JAM
|
EVALUASI
|
|
|
1
4
3
2
|
13.00
13.30
13.15
22.00
14.30
|
S :
Klien mengatakan sakit kepala ( nyeri ) sudah berkurang.
O :
Klien dapat beristirahat dengan tenang.
A :
Gangguan rasa nyaman nyeri belum terpenuhi.
P : Pertahankan
intervensi ( 2,3 dan 4 )
S : -
O : -
Klien dapat berpakian dengan bantuan orang lain.
-
Cateter (+)
A :
Masalah belum teratasi.
P :
Pertahankan intervensi ( 1, 2, ,3 ,4 )
S :
Keluarga klien mengatakan nafsu makan
masih berkurang.
O : -
Klien masih tampak lesuh dan loyo.
-
Porsi makan tidak dihabiskan.
- Infus (+)
A :
Pemenuhan nutrisi atau masalah belum teratasi.
P :
Pertahankan intervensi ( 1, 2, 3, 4 )
S : -
Klien mengatakan masih susah tidur.
- Keluarga mengatakan klien masih sering terjaga.
O : - KU masih lemah.
- Klien masih tampak lesuh dan loyo.
A :
Masalah belum teratasi.
P :
Pertahankan / lanjutan intervensi ( 2,3,4 ).
S : -
O : - KU
sangat lemah.
-
Kesadaran menurun.
- TTV : TD ; 50 / 30 mmHg, N ;
Tidak teraba.
A :
Klien meninggal dengan tenang.
P :
Intervensi dihentikan.
|
