Trauma Kapitis (Pengkajian Data Klien)

16.14.00 | Label: Askep, Asuhan Keperawatan, Pengkajian Data Klien, Trauma Kapitis

ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN “ TARAUMA KAPITIS “ DI PERAWATAN SYARAF

Tanggal MRS :

Tanggal Pengkajian :

No. RM :

Ruangan :

Diagnosa Medis : Trauma Kapitis.

A. BIODATA

Identitas Klien

1. N a m a : Ny “ ... ”

2. U m u r : ... tahun

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. A g a m a : I s l a m

5. Pendidikan : -

6. Pekerjaan : -

7. Suku / Bangsa :

8. A l a m a t :

Identitas Penangung : Klien ditanggung oleh JPS.

B. KELUHAN UTAMA

Sakit kepala, Pusing.

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Riwayat kesehatan sekarang.

Klien merasa sakit pada bagian kepala dan merasa pusing akibat kecelakaan lalu lintas ( KLL ) klien jatuh dari motor pada tgl..... tampak ada luka lecet pada sekitar mulut, mata dan ada hematom pada kepala bagian belakang saat kejadian klien dalam keadaan tidak sadar, kemudian klien dibawah ke Puskesmas Cempae untuk mendapatkan pertolongan. Karena keadaan klien cukup parah, maka klien dirujuk ke RS A. Makkasau untuk mendapatkan perawatan intesif.

Kondisi klien saat dikaji : KU lemah, ekspresi wajah meringis, mata klien masih tertutup dan kesadaran menurun.

2. Riwayat kesehatan masa lalu

Ø Klien tidak pernah megalami kecelakaan / tidak pernah mengalami penyakit yang sama.

Ø Klien tidak alergi obat, alergi makanan ( telur, ikan kering ).

Ø Klien tidak pernah merokok, minum – minuman beralkohol dan mengkonsumsi obat – obatan.

Ø Klien tidak ada riwayat penyakit maagh.

3. Riwayat kesehatan keluarga.

Genorgram

Keterangan :

: Laki – laki

: Perempuan

X : Meninggal

: Klien

...... : Tinggal serumah.

Generasi I : 1,2,3,4 meninggal karena usia lanjut.

Generasi II : 1,2,3,4,5,6,7,8 meninggal karena usia lanjut.

Generasi III : 5,7 meninggal karena sakit ( tidak diketahui penyakitnya).

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Composmentis.

2. Kesadaran : Menurun.

3. TTV

T : 110 / 80 mmHg S : 36 ^oC

N : 90 x /mnt. P : 24 x /mnt.

TB / BB : Tidak diukur.

4. Kepala

Ø Inspeksi

§ Keadaan rambut, warna hitam dan berombak.

§ Pertumbuhan rambut :Merata.

§ Rambut tidak mudah rontok.

§ Kulit kepala dan rambut : Kotor, bau tidak pernah dicuci.

Ø Palpasi

§ Nyeri tekan pada seluruh kepala.

§ Teraba adanya hematom pada bagian belakang kepala.

5. Muka

Ø Inspeksi

§ Tampak luka lecet di sekitar mata dan mulut.

§ Ekspresi wajah tampak meringis.

Ø Palpasi

§ Nyeri tekan pada daerah sekitar mata.

6. Mata

Ø Inspeksi

§ Tampak lingkar hitam dibawah mata.

§ Kelopak mata nampak tertutup.

§ Tampak luka lecet dibawah mata.

Ø Palpasi

§ Tidak terdapat nyeri tekan.

7. Hidung

Ø Inspeksi

§ Tampak simetris kiri dan kanan.

§ Tidak tampak perdarahan.

§ Tidak tampak deviasi septum.

§ Tidak tampak adanya polip.

Ø Palpasi

§ Tidak ada nyeri tekan.

§ Tidak teraba adanya massa.

8. Telinga

Ø Inspeksi

§ Posisi telinga simetris kiri dan kanan.

§ Tidak tampak perdarahan dan seruman.

§ Tidak memakai alat bantu pendengaran.

Ø Palpasi

§ Tidak terdapat nyeri tekan.

§ Tidak ada benjolan.

9. Mulut

Ø Inspeksi

§ Keadaan gigi kotor dan tanggal 2 gigi bagian belakang.

§ Tidak, tampak ,peradangan pada gusi.

§ Tampak ada luka lecet.

Ø Palpasi

§ Teraba nyeri tekan pada daerah luka.

10. Tenggorakan

Ø Inspeksi

§ Tidak tampak perdarahan tonsil.

§ Warna mukosa merah muda.

Ø Palpasi

§ Tidak terdapat nyeri tekan.

§ Tidak ada benjolan.

11. Leher

Ø Inspeksi

§ Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

Ø Palpasi

§ Tidak ada nyeri tekan.

§ Tidak ada benjolan.

12. Thorax

Ø Inspeksi

§ Bentuk dada simetris kiri dan kanan.

§ Irama pernafasan teratur.

Ø Palpasi

§ Tidak ada nyeri tekan.

§ Tidak teraba adanya benjolan.

§ Pengembangan dada simetris kiri dan kanan.

13. Abdomen

Ø Inspeksi

§ Tidak tampak adanya luka.

§ Tidak tampak adanya benjolan.

Ø Palpasi

§ Tidak ada nyeri tekan.

§ Hepar tidak membesar.

Ø Perkusi

§ Suara perkusi hypertimpani.

§ Redup pada kuadran kanan atas.

Ø Auskultasi

§ Peristaltic usus (+).

§ Terdengar adanya bising usus yang melemah.

14. Genetalia

Ø Inspeksi

§ Tampak terpasang cateter tetap.

15. Ekstremitas

Atas

Ø Inspeksi

§ Pergerakan tangan kiri dan kanan baik.

§ Kekuatan tangan kiri dan kanan baik.

§ Tonus otot tangan kanan dan kiri baik.

Ø Palpasi

§ Tidak ada nyeri tekan.

Ø Perkusi

§ Bicep kiri dan kanan baik ( fleksi ).

§ Trisep tangan kiri dan kanan baik ( ekstensi ).

Bawah

Ø Inspeksi

§ Motorik : Kekutan otot baik, simetris kiri dan kanan nilainya 5.

§ Refleks : Babinski kiri dan kanan (-).

§ Sensori : Dapat merasakan nyeri, suhu, raba pada kiri dan kanan.

§ Tampak luka lecet pada jari - jari tangan.

16. Status Neurologi

Ø N. I ( Olfaktorius ) : Penciuman baik dan mampu membedakan bau.

Ø N. II ( Optikus ) : Klien tidak dapat membuka kelopak matanya.

Ø N. III ( Okulamotorius ), IV ( Frochlearis ), V ( Abducens )

§ Pupil tidak bisa diperiksa.

§ Gerakan bola mata tidak bisa diperiksa.

§ Tidak dapat mengerakkan bola mata.

Ø N. VI ( Trigeminus ) : Tidak diperiksa.

Ø N. VII ( Facilais ) : Gerak mimic baik.

Ø N. VIII ( Aeusticus ) : Fungsi pendengaran baik.

Ø N. IX , X ( Glasophreageal , Vagus )

§ Refleks menelan sakit bila menelan.

§ Refleks muntah (-).

§ Suara : Kemampuan bicara kurang baik.

Ø N. XI ( Assesorik ).

§ Masih susah memalingkan kepala.

§ Mengangkat bahu : tidak dilakukan.

Ø N. XII ( Hypoglosus ) : Gerakan lidah baik.

17. Pemeriksaan Diagnostik.

Ø Laboratorium

§ WBC : 20,9 H 10 ³/ mm³

§ RBC : 3,49 L 10 ⁶/mm³

§ HCB : 10,4 L g / dl.

§ HCT : 28,7 L %

§ LED : 15 mm/jam.

§ PLT : 146 L 10³/mm³

§ MCV : 82 ul ³

§ MCH : 29,7 pq.

§ MCHC : 36,1 Hg / dl.

18. Riwayat Psikologis

a. Data psikologi

§ Pasien kurang peduli dengan lingkungan sekitarnya.

§ Pasien mengharapkan penyakitnya dapat sembuh.

§ Pasien nampak banyak diam.

b. Data social

§ Pasien kooperatif dengan perawat.

§ Pasien mudah berorientasi pada keluarganya.

§ Bila ada masalah klien membicarakan dengan keluarga.

c. Data spiritual

§ Sebelum sakit klien taat beribadah.

§ Setelah sakit klien tidak pernah beribadah.

E. POLA KEGIATAN SEHARI – SEHARI

Ø Nutrisi

KEBIASAAN	SEBELUM SAKIT	SELAMA SAKIT
Pola makan Frekuensi Nafsu makan Makanan Pantangan Frekuensi minum	Nasi + Lauk + Sayur 2 – 3 x / hr Baik Tidak ada ± 6 - 8 gelas / hari	Bubur + Lauk + Sayur + Buah 3 x/hr Menurun Tidak ada Menurun, terpasang infuse RL

Ø Eliminasi

KEBIASAAN	SEBELUM SAKIT	SELAMA SAKIT
BAB Frekuensi Warna Konsistensi BAK Frekuensi Warna Bau Jumlah	1 – 2 x/hr Kuning Lunak 5 – 6 x /hr Kuning muda Amoniak ± 1800 – 2000 cc	1 x / hr (kadang tidak) Kecoklatan Lunak Urine melalui cateter (± 1500 cc/hr )

Ø Istirahat

KEBIASAAN	SEBELUM SAKIT	SELAMA SAKIT
Tidur malam Tidur siang	22⁰⁰ - 05³⁰ Kadang - kadang	Klien sering terjaga Tidak tentu

Ø Hygiene

KEBIASAAN	SEBELUM SAKIT	SELAMA SAKIT
Mandi Sikat Gigi Cuci rambut	2 x / hari 3 x / hari 1 x seminggu	Tidak pernah Belum pernah Tidak pernah

F. PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Perawatan

§ Istirahat total dan menjaga kulit tetap kering dan bersih.

§ Infuse (+)

§ Cateter (+)

2. Pengobatan

§ Ulsikor 1 amp / 8 jam.

§ Kalmoxillin 1 gr / 8 jam

§ Antalgin 1 amp / 8 jam.

§ Mentol 100 cc / 4 jam.

DATA FOKUS

( CP. IA )

DATA SUBJEKTIF	DATA OBJEKTIF
§ Klien mengeluh sakit kepala. § Klien mengeluh pusing. § Keluarga klien mengatakan susah makan. § Keluarga klien mengatakan klien sering terjaga pada malam hari. § Keluarga mengatakan klien belum pernah mandi selama MRS. § Keluarga mengatakan klien dibantu berpakaian.	§ KU tampak lemah. § Klien tampak meringis. § Klien tampak lesuh dan loyoh. § Porsi makan tidak dihabiskan § Klien tampak terbaring terus. § Klien tampak dibantu berpakaian. § Peristaltic usus 4 x / mnt. § Klien tampak gelisah. § Infuse (+) § Cateter (+) § TTV T : 110/80 mmHg N : 90 x / mnt S : 36 ^{5 o}C P : 24 x / mnt

ANALISA DATA

( CP. IB )

DATA	ETIOLOGI	MASALAH
I	II	III
1.DS § Klien mengeluh sakit kepala. § Klien mengeluh pusing. § Keluarga mengeluh klien susah tidur. DO § Klien tampak meringis § Klien tampak gelisah. § TTV T : 110/80 mmHg N : 90 x / mnt S : 36 ^{5 o}C P : 24 x / mnt 2.DS § Keluarga mengeluh klien susah tidur. § Keluarga klien mengatakan klien sering terjaga pada malam hari. § Klien mengeluh pusing. DO § Klien tampak gelisah. § Klien tampak lesuh dan loyo. 3.DS § Keluarga mengatakan klien susah makan. DO § Porsi makan tidak dihabiskan § Klien tampak lesuh dan loyo. § Terpasang Infuse RL 4.DS § Keluarga mengatakan klien dibantu berpakaian. § Keluarga mengatakan klien belum pernah mandi selama MRS. DO § KU lemah. § Klien tampak terbaring terus. § Klien tampak lesuh dan loyo. § Klien tampak dibantu berpakaian. § Cateter (+)	Benturan ↓ Trauma ↓ Mengeluarkan mediator kimia : Bradikinin, Histamin, Prostaglandin ↓ Menekan saraf reseptor nyeri ↓ Cortex serebri ↓ Nyeri dipersebsikan Nyeri ↓ RAS teraktivasi ↓ Sulit untuk memulai tidur ↓ Klien susah tidur ↓ Perubahan pola tidur Adanya benturan dikepala ↓ Menekan area saraf cortex serebri ↓ Gangguan N. Cranialis yang mengenai N. IX ( vagus ) ↓ Terjadinya kelemahan pada otot untuk menekan ↓ Asupan nutrisi tidak adekuat ↓ Nutrisi kurang dari kebutuhan Asupan nutrisi tidak adekuat ↓ Nutrisi kejaringan dan sel menurun ↓ Energi menurun ↓ Kerja otot berkurang ↓ Kelemahan fisik ↓ Keterbatasan aktivitas ↓ Gangguan ADL	Gangguan rasa nyaman nyeri Perubahan pola tidur Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan Gangguan pemenuhan ADL

DIAGNOSA KEPERAWATAN

( CP. II )

NO	MASALAH / DIAGNOSA	TGL DITEMUKAN	TGL TERATASI
1. 2. 3. 4.	Gangguan rasa nyaman nyeri b/d adanya trauma. Perubahan pola tidur b/d adanya nyeri. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kelemahan otot – otot menelan. Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL b/d kelemahan fisik.		- - - -

RENCANA TINDAKAN

( CP. III )

TGL	DIAGNOSA	TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL
1	II	III	IV	V
	Gangguan rasa nyaman nyeri b/d adanya trauma, ditandai dengan : DS § Klien mengeluh sakit kepala. § Klien mengeluh pusing. § Keluarga mengeluh klien susah tidur. DO § Klien tampak meringis § Klien tampak gelisah. § TTV T : 110/80 mmHg N : 90 x / mnt S : 36 ^{5 o}C P : 24 x / mnt Perubahan pola tidur b/d adanya nyeri ditandai dengan : DS § Keluarga mengeluh klien susah tidur. § Keluarga mengatakan klien sering terbangun pada malam hari. § Klien mengeluh pusing. DO § Klien tampak gelisah. § Klien tampak lesuh dan loyo. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d kelemahan otot – otot menelan ditandai dengan : DS § Keluarga mengatakan klien susah makan. DO § Porsi makan tidak dihabiskan § Klien tampak lesuh dan loyo. § Terpasang Infuse RL Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL b/d kelemahan fisik ditandai dengan : DS § Keluarga mengatakan klien dibantu berpakaian. § Keluarga mengatakan klien belum pernah mandi selama MRS. DO § KU lemah. § Klien tampak terbaring terus. § Klien tampak lesuh dan loyoh. § Klien tampak dibantu berpakaian. § Cateter (+)	Rasa nyaman nyeri teratasi dengan kriteria : -Klien tidak mengeluh sakit kepala. -Klien dapat beristirahat dengan tenang. -Klien tampak tenang atau rileks. -Ekspresi wajah tidak meringis. Kebutuhan klien tidur terpenuhi dengan kriteria : -Klien dapat tidur dengan nyenyak. -Klien tampak tenang / rileks. -Klien tidak terbangun dimalam hari. Kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria : -Klien makan / menelan dengan baik. -Porsi makan dihabiskan. -Klien memiliki refleks dengan baik. -Infus (-) Klien mampu menunjukkan perilaku melakukan kegiatan ADL secara mandiri dengan kriteria : -Kelemahan berkurang / hilang. -Klien dapat berpakaian sendiri tanpa dibantu. -Cateter (-) -Klien dapat melakukan aktivitas sesuai toleransi dari kemampuan.	1.Kaji tingkat nyeri. 2.Ajarkan tehnik relaksasi. 3.Berikan massage yang lembut pada daerah yang sakit. 4.Beri posisi yang menyenangkang. 5.Observasi vital sign. 6.Kolaborasi dengan pemberian analgetik. 1.Kaji pola dan lamanya tidur klien. 2.Batasi aktivitas klien yang berat. 3.Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman. 4.Anjurkan klien untuk melakukan relaksasi. 5.Anjurkan klien untuk minum susu hangat sebelum tidur. 1.Kaji pola makan , kebiasaan dan frekuensi makan klien. 2.Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan lunak 3.Berikan porsi makan sedikit tapi sering 4.Kolaborasi dengan tim gizi 1.Tingkatkan tirah baring ; duduk berikan lingkungan yang tenang dan nyaman, batasi pengunjung sesuai kebutuhan 2.Ubah posisi dengan serimg , berikan perawatan kulit dengan baik. 3.Beri dorongan/ motivasi klien untuk melakukan aktifitas secara bertahap.	1.Untuk mengetahui derajat nyeri dan mengidentifikasi kebutuhan klien untuk mengatasi nyeri 2.Dengan tehnik relaksasi yang baik dan rutin dapat mengurangi ketegangan otot 3.Dengan massage dapat mengurangi ketegangan otot. 4.Dengan posisi yang nyaman dan menyenangkan dapat membantu mengurangi nyeri 5.Dengan peningkatan TTV memberikan gambaran nyeri yang dialami klien 6.Analgetik dapat menstimulasi nyeri sehingga nyeri bisa berkurang. 1.Untuk mengetahui sejauh mana gangguan tidur dan kebiasaan tidur yang belum terpenuhi dan mempermudah intervensi. 2.Agar klien tidak terlalu banyak mengeluarkan energi sehingga klien dapat beristirahat. 3.Lingkungan yang nyaman dan tenang memudahkan untuk tenang. 4.Membantu otot untuk rileks. 5.Mencerna protein akan menghasilkan triflotan yang mempunyai efek sedative. 1.Untuk mengetahui kebutuhan nutrisi yang diperlukan sehingga mempermudah dalam tindakan yang tepat. 2.Dapat mempermudah dalam proses menelan. 3.Dengan porsi makan sedikit tapi sering dapat mencegah kejenuhan klien terhadap makanan dan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan. 4.Untuk memenuhi kebutuhan diet klien. 1.Dengan banyak istirahat dan lingkungan yang tenang dan nyaman, menyediakan energi yang akan digunakan dalam penyembuhan . 2.Untuk memperlancar fungsi pernafasan dan meminimalkan tekanan pada area tertentu untuk menurunkan resiko kerusakan jaringan. 3.Dukungan positif yang dalam melakukan aktivitas secara bertahap memberi kepercayaan dan termotivasi untuk melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuanya.

CATATAN TINDAKAN

( CP. IV )

TGL	NDX	JAM	IMPLEMENTASI DAN HASIL
I	II	III	IV
	1 4 3 2	09.00 09.10 09.15 09.20 12.00 12.15 10.00 10.15 10.30 10.50 12.30 12.45 12.55 13.10 21.30 21.35 21.45 21.55	1. Mengkaji tingkat nyeri. Hasil : Nyeri skala 2 nyeri bertambah saat klien mengerakkan kepalanya. 2. Meninggikan bagian tubuh yang sakit dengan mengunakan bantal. Hasil : Klien mengatakan nyeri agak berkurang. 3. Memberikan massage dengan memijat – mijat pada bagian kepala. Hasil : Klien merasa nyaman dan nyeri sedikit berkurang. 4. Mengajarkan tehnik relaksasi dengan cara menarik nafas panjang dan dalam melalui hidung, dan kemudian hembuskan perlahan – lahan melalui mulut. Hasil : Klien tidak mengerti dan klien tidak melakukanya. 5. Observasi vital sign. Hasil : T : 110 / 80 mmHg . P : 24 x/mnt. N: 90 x/mnt S : 36⁵x/mnt 6. Memberikan obat analgetik dengan drips tradosit 1 amp / 8 jam. 1. Mengajarkan pada klien untuk tirah baring / duduk dengan menciptakan lingkungan yang tenang serta membatasi pengunjung. Hasil : Klien dapat melakukanya dengan aman dan nyaman di tempat tidur. 2. Menganjurkan pada keluarga klien untuk memberikan posisi yang nyaman bagi klien dan sering mengubah posisi. Hasil : Klien merasa Nyaman dengan posisi yang diberikan. 3. Mengajarkan pada klien untuk meningkatkan aktivitas sesuai kemampuan dengan mencoba melakukan gerak sendi secara pasif. Hasil : Klien melakukan aktivitas dengan bantuan keluarganya. 4. Melatih klien untuk melakukan aktivitas secara bertahap. Hasil : Klien dapat melakukanya dengan bantuan. 1. Mengkaji pola makan , kebiasaan dan frekuensi makan klien. Hasil : - KLien makan 3 x / hari. - Klien hanya makan 2 – 3 sendok makan. - Porsi makan tidak dihabiskan. 2. Menganjurkan pada klien untuk mengkonsumsi makanan lunak. Hasil : Klien makan bubur tetapi klien tidak menghabiskan porsi makan yang diberikan. 3. Menganjurkan pada klien untuk makan dalam porsi yang sedang tapi sering. Hasil : Klien mengkonsumsi susu dan biscuit. 4. Menganjurkan pada keluarga untuk menyiapkan makanan kegemaran ( yang disukai ) klien. Hasil : Keluarga menyiapkan makanan kegemaran klien yaitu biscuit. 1. Mengkaji pola tidur klien. Hasil : Tidur klien tidak teratur, klien sering terjaga dan klien dapat tidur jika nyerinya berkurang. 2. Megajarkan dan menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang dengan mengajarkan keluarga untuk tidak rebut dan mematikan lampu kamar. Hasil : KLien dapat tidur walaupun tidurnya sering terbangun. 3. Menganjurkan pada klien untuk tidak melakukan aktivitas sebelum tidur. Hasil : Klien dapat beistirahat dengan tenang dan nyaman. 4. Mengajarkan klien untuk minum susu hangat. Hasil : Klien minum susu hangat sedikit – sedikit sebelum tidur.

CATATAN PERKEMBANGAN

( CP. V )

TGL	NDX	JAM	EVALUASI
	1 4 3 2	13.00 13.30 13.15 22.00 14.30	S : Klien mengatakan sakit kepala ( nyeri ) sudah berkurang. O : Klien dapat beristirahat dengan tenang. A : Gangguan rasa nyaman nyeri belum terpenuhi. P : Pertahankan intervensi ( 2,3 dan 4 ) S : - O : - Klien dapat berpakian dengan bantuan orang lain. - Cateter (+) A : Masalah belum teratasi. P : Pertahankan intervensi ( 1, 2, ,3 ,4 ) S : Keluarga klien mengatakan nafsu makan masih berkurang. O : - Klien masih tampak lesuh dan loyo. - Porsi makan tidak dihabiskan. - Infus (+) A : Pemenuhan nutrisi atau masalah belum teratasi. P : Pertahankan intervensi ( 1, 2, 3, 4 ) S : - Klien mengatakan masih susah tidur. - Keluarga mengatakan klien masih sering terjaga. O : - KU masih lemah. - Klien masih tampak lesuh dan loyo. A : Masalah belum teratasi. P : Pertahankan / lanjutan intervensi ( 2,3,4 ). S : - O : - KU sangat lemah. - Kesadaran menurun. - TTV : TD ; 50 / 30 mmHg, N ; Tidak teraba. A : Klien meninggal dengan tenang. P : Intervensi dihentikan.