Makalah Tumor Uterus
TINJAUAN
TEORITIS
I.
PENDAHULUAN
Pertumbuhan merupakan salah satu
sifat esensial kehidupan. Pertumbuhan ini berlangsung menurut aturan. Pada
organisme dewasa dalam keadaan fisiologik pada kebanyakan jaringan tidak
didapat pertumbuhan lagi; dalam hal ini pembuatan sel-sel baru berada dalam
keseimbangan dengan hilangnya sel-sel lama. Dalam keadaan tertentu, misalnya
sesudah kerusakan jaringan, dapat terjadi lagi pertumbuhan secara lokal.
Sesudah perbaikan kerusakan terjadi lagi keseimbangan dan produksi sel kembali
pada nilai normal. Pada tumor dapat dikatakan adanya gangguan pertumbuhan.
Tumor dalam hal pertumbuhannya menjadi sedikit banyak otonom dan tidak bereaksi
adekuat terhadap mekanisme pengaturan pertumbuhan yang mengatur jaringan lain
penderita tersebut. Gangguan pengaturan proses pertumbuhan ini kita jumpai baik
pda tumor jinak, meskipun lebih sedikit, maupun pada tumor ganas. Kanker tidak
merupakan suatu penyakit yang satu dengan yang lainnya dapat amat berbeda dalam
hal tempat terjadinya, sifat biologik, serta terapi dan prognosis.
II.
TUMOR JINAK PADA GENITALIA.
Berikut ini akan dibicarakan
mengenai tumor alat genital baik yang bersifat neoplasma jinak maupun yang
bukan neoplasma. Menurut letak dan konsistensinya, maka tumor pada genitalia
dibagi menjadi :
A. Vulva
1. Tumor Kistik Vulva.
Ø Kista inklusi epidermis.
Ø Kista sisa jaringan embrio: kista Gartner dan
kista saluran Nuck.
Ø Kista Bartholini, kista sebasea, hidradenoma,
penyakit Fox Fordyce, kista paraurethra (Skene)
2. Tumor Solid Vulva.
Ø Tumor epitel: kondiloma akuminatum, karunkula
urethra, vevus pigmentosus.
Ø Tumor jaringan mesoderm: fibroma, lipoma,
leiomioma, neurofibroma, hemangioma, limfangioma, miksoma.
B. Vagina
1. Tumor Kistik Vagina.
Ø Kista inklusi.
Ø Kista sisa jaringan embrio, kista Gartner,
kista saluran Muller.
2. Tumor Siolid Vagina.
Ø Tumor epitel, kondiloma akuminatum, granuloma.
Ø Tumor jaringan mesoderm: fibroma, lipoma,
hemangioma, miksoma.
Ø Adenosis vagina.
C. Uterus
1. Tumor Ektoserviks.
Kista jaringan sisa embrio, kista
endometriosis, folikel uterus (kista Nabothi), papiloma, hemangioma.
2. Tumor Endoseviks – Endometrium.
Adenoma-Adenofibroma, mioma submukosum,
polip plasenta.
D. Tuba Uterina Fallopi dan jaringan sekitarnya.
1. Tumor Tube Uterina: adenoma, leiomioma,
fibroma, (kista dermois) dan lain-lain.
2. Tumor neoplasma jinak jaringan sekitar.
3. Tumor non-neoplasma.
E. Ovarium
1. Tumor Non –neoplasma.
Ø Tumor radang ovarium.
Ø Tumor fungsional: kista folikel, kista lutein,
kista korpus luteum.
Ø Tumor lain: tumor inklusi germinal, kista
endometriosis, ovarium pada sindrom Stein-Leventhal (tumor ovarium polikista).
2. Tumor neoplasma
Ø Tumor kista: kista ovarium simpleks,
kistadenoma ovarii serosum, kistadenoma ovarii musinosum, kista dermoid.
Ø Tumor solid: fibroma, leiomioma, fibroadenoma,
papiloma, hemangioma, limfangioma, tumor Brenner, tumor adrenal
(maskulinovoblastoma).
Berikut ini akan dibahas lebih lanjut tentang
tumor uterus.
Ektoserviks
a. Kista
sisa jaringan embrional:
berasal dari saluran mesonefridikus
Wolffi terdapat pada dinding samping ektoserviks.
b. Kista
endometriosis: letaknya
superfisial.
c. Folikel
atau kista Nabothi : kista
retensi kelenjar endoserviks, biasanya terdapat pada wanita multipara, sebagai
penampilan servisitis. Kista ini jarang mencapai ukuran besar berwarna putih
mengkilap berisi cairan mukus. Kalau kista ini menjadi besar dapat dapat
menyebabkan perasaan nyeri.
d. Papiloma: dapat tunggal maupun multipel seperti
kondiloma akuminata. Kebanyakan papiloma ini adalah sisa epitel yang terlebih
pada trauma bedah maupun persalinan.
e. Hemangioma: jarang, biasanya terletak superfisial, dapat
membesar pada waktu kehamilan, dapat menyebabkan metroragi.
Terapi
tumor ektoserviks tergantung kepada kelainan ataupun potensi akan kelainan yang dapat disebabkannya,
Umumnya bersifat ekspektatif saja. Kista Nabothi
dapat diinsisi, tumor-tumor lain dapat dilakukan ekstirpasi, kauterisasi dan krioterapi.
Endoserviks
a. Polip: Sebetulnya adalah suatu adenoma maupun
adenofibroma yang berasal dari selaput lendir endoserviks. Tangkainya dapat
panjang hingga keluar dari vulva. Epitel yang melapisi biasanya adalah epitel
endoserviks yang dapat juga mengalami metaplasi menjadi lebih semakin kompleks.
Bagian ujung polip dapat mengalami nekrosis, serta mudah berdarah. Polip ini
berkembang karena pengaruh radang maupun virus. Harus ditegakkan apakah polip
itu suatu adenoma, sarkoma batrioides, adenokarsinoma serviks atau mioma yang
dilahirkan. Polip endoserviks diangkat dan perlu diperiksa secara histologik.
Endometrium
a. Polip
endometrium :
sering didapati, terutama dengan pemeriksaan histeroskopi. Polip berasal antara
lain dari :
- Adenoma, adenofibroma.
- Mioma submukosum.
- Plasenta.
b. Adenoma-Adenofibroma: biasanya terdiri dari epitel endometrium
dengan stroma yang sesuai dengan daur/siklus haid. Adenoma ini biasanya
merupakan penampilan hiperplasia endometrium, dengan konsistensi lunak berwarna
kemerah-merahan. Gangguan yang sering ditimbulkan adalah metroragi sampai
menometroragi, infertilitas. Pula mempunyai kecenderungan kambuh kembali.
c. Mioma
submukosum: sarang mioma dapat tumbuh bertangakai dan
keluar dari uterus menjadi mioma yang dilahirkan (Myom geburt). Tumor
berkonsistensi kenyal berwarna putih.
d. Polip
plasenta: berasal dari plasenta yang tertinggal setelah
partus maupun abortus. Pemeriksaan histologi memperlihatkan vili korialis dalam
berbagai tingkat degenerasi yang dilapisi endometrium. Polip plasenta
menyebabkan uterus mengalami subinvolusi yang menimbulkan perdarahan. Polip
endometrium umumnya diangkat dengan cara kuretase. Dengan histeroskop dapat dilakukan dengan cara kuretase dan bedah
laser.
Miometrium
Neoplasma
jinak ini berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang menumpangnya,
sehingga dalam kepustakaan dikenal juga istilah fibromioma, leiomioma, atau pun
fibroid.
Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27 % wanita
berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam
ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum pernah (dilaporkan) terjadi sebelum
menarche. Setelah menopause hanya kira-kira 10 % mioma yang masih bertumbuh. Di
Indoneia mioma uteri ditenukan 2,39 – 11,7 % pada semua penderita genekologi
yang dirawat.
Patogenesis
Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cel nest atau teori genitoblast.
Percobaan Lipschutz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata
menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam
abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat
progesteron dan tetosteron. Puukka dan kawan-kawan menyatakan bahwa reseptor
estrogen pada mioma lebih banyak didapati dari pada miometrium normal. Menurut
Meyer asal mioma adalah sel imatur, bukan dari selaput otot yang matur.
Patologi
anatomi
Sarang mioma di uterus dapat berasal dari
serviks uterus hanya 1 – 3 % sisanya adalah dari korpus uteri.
Menurut letaknya, mioma dapat kita dapati
sebagai :
a. Mioma
submukosum: Berada di bawah endometrium dan menonjol ke
dalam rongga uterus.
b. Mioma
intramural: mioma terdapat di dinding uterus di antara
serabut miometrium.
c. Mioma subserosum: apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga
menonjol pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa.
Mioma
submukosum dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui
saluran serviks (myom geburt). Mioma
subserosum dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma
intra ligamenter. Mioma subserosum dapat pula tumbuh menempel pada jaringan
lain misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari
uterus, sehingga disebut wandering/parasitic
fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus.
Mioma pada serviks dapat menonjol ke dalam saluran serviks sehingga ostium
uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah makan tampak bahwa
mioma terdiri atas berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti
konde/pusaran air (whorl like pattern),
dengan pseudocapsule yang terdiri
dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma ini.
Pernah ditemukan 200 sarang mioma dalam satu uterus, namun biasanya hanya 5 –
20 sarang saja. Dengan pertumbuhan mioma
dapat mencapai berat lebih dari 5 kg. Jarang sekali mioma ditemukan pada wanita
berumur 20 tahun, paling banyak pada umur 35 – 45 tahun (kurang lebih 25 %).
Pertumbuhan mioma diperkirakan memerlukan waktu 3 tahun agar dapat mencapai
ukuran sebesar tinju/kepalan tangan, akan tetapi beberapa kasus ternyata tumbuh
cepat. Setelah menopause banyak mioma menjadi lisut, hanya 10 % saja yang masih
dapat tumbuh lebih lanjut.
Mioma
uteri ini lebih sering didapati pada wanita nulipara atau kurang subur. Faktor
keturunan juga memegang peran. Perubahan sekunder pada mioma uteri yang terjadi
sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian
darah pada sarang mioma.
Perubahan
sekunder
1. Atrofi: sesudah menopause atau pun sesudah kehamilan
mioma uteri menjadi kecil.
2. Degenerasi
hialin: perubahan ini sering terjadi terutama pada
penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen.
Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil daripadanya seolah-olah
memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.
3. Degenerasi
kistik: dapat meliputi daerah kecil maupun luas,
dimana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan
yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga
menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan
dari kista ovarium atau suatu kehamilan.
4. Degenerasi
membatu (calcireous degeneration):
terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam
sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma
menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto Rontgen.
5. Degenerassi
merah (carneous degeneration):
perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis: diperkirakan
karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan
agar dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan oleh
pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi
pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada
uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada
putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai.
6. Degenerasi
lemak: jarang terjadi, merupakan kelanjutan
degenerasi hialin.
Komplikasi
Degenerasi
ganas.
Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma
ditemukan hanya 0,32 – 0,6 % dari seluruh mioma; serta merupakan 50 – 75 % dari
semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan
hostologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila
mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam
menopause.
Torsi
(putaran tangkaiI)
Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami
torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan
demikian terjadilah sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan,
gangguan akut tidak terjadi. Hal ini hendaknya dibedakan dengan suatu keadaan
dimana terdapat banyak sarang mioma dalam rongga peritonium.
Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan
infeksi yang diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya. Misalnya
terjadi pada mioma yang dilahirkan hingga berupa metroragia atau menoragia
disertai leukore dan gangguan-gangguan yang disebabkan oleh infeksi dari uterus
sendiri.
Gejala
dan tanda
Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan
secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak
mengganggu. Gejala yang dikeluhkan sangat tergantung pada tempat sarang mioma
ini berada (serviks, intramural, submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan
dan komplikasi yang terjadi.
Gejala tersebut dapat digolongkan sebagai
berikut :
a. Perdarahan
abnormal. Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya
adalah hipermenore, menoragia dan dapat juga terjadi metroragia.Beberapa faktor
yang menjadi penyebab perdarahan ini antara lain :
Ø Pengaruh ovarium sehingga terjadilah
hiperplasia endometrium sampai adenokarsinoma endometrium.
Ø Permukaan endometrium yang lebih luas dari pada
biasa.
Ø Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.
Ø Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal
karena adanya sarang mioma di antara serabut miometrium, sehingga tidak dapat
menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.
b. Rasa
nyeri. Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi
dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai
nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan
dilahirkan pula pertumbuhannya yang menyempit kanalis servikalis dapat
menyebabkan juga dismenore.
c. Gejala
dan tanda penekanan.
Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan pada
kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan retensio
urine, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rektum
dapat menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh
limfe dai panggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.
Infertil
dan Abortus
Infertilitas
dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars interstisialis
tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena
distorsi rongga uterus.Rubin (1958) menyatakan bahwa apabila penyebab lain
infertilitas sudah disingkirkan, dan mioma merupakan penyebab infertilitas
tersebut, maka merupakan suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi.
Mioma
Uteri dan Kehamilan
Mioma uteri dapat mempengaruhi kehamilan,
misalnya menyebabkan infertilitas; resiko terjadinya abortus bertambah karena
distorsi rongga uterus; khususnya pada mioma sumukosum; letak janin;
menghalangi kemajuan persalinan karena letaknya pada serviks uteri; menyebabkan
inersia maupun atonia uteri, sehingga menyebabkan perdarahan pasca persalinan
karena adanya gangguan mekanik dalam fungsi miometrium; menyebabkan plasenta
sukar lepas dari dasarnya; dan menggangu proses involusi dalam masa nifas.
Memperhatikan hal-hal tersebut diatas adanya
kehamilan pada mioma uteri memerlukan pengamatan yang cermat secara
ekspektatif.
Kehamilan sendiri dapat menimbulkan perubahan
pada mioma uteri, antara lain :
1. Tumor membesar terutama pada bulan-bulan
pertama karena pengaruh estrogen yang kadarnya meningkat.
2. Dapat terjadi degenerasi merah pada waktu hamil
maupun masa nifas seperti telah diutarakan di atas, yang kadang-kadang
memerlukan pembedahan segera guna mengangkat sarang mioma. Pengangkatan sarang
mioma demikian itu jarang menyebabkan banyak perdarahan.
3. Meskipun jarang mioma uteri bertangkai dapat
juga mengalami torsi dengan gejala dan tanda sindrom abdomen akut.
Diagnosis
Seringkali
penderita sendiri mengeluh akan rasa berat dan adanya benjolan pada perut
bagian bawah. Pemeriksaan bimanual akan mengukapkan tumor padat uterus, yang
umumnya terletak di garis tengah atau pun agak ke samping, seringkali teraba
terbenjol-benjol. Mioma subserosum dapat mempunyai tangkai yang berhubungan
dengan uterus.
Mioma
intramural akan menyebabkan kavum uteri menjadi luas, yang ditegakkan dengan
pemeriksaan dengan uterus sonde. Mioma submukosum kadang kala dapat teraba
dengan jari yang masuk ke dalam kanalis servikalis, dan terasanya benjolan pada
permukaan kavum uteri.
Diagnosis
banding yang perlu kita pikirkan tumor abdomen di bagian bawah atau panggul
ialah mioma subserosum dan kehamilan; mioma submukosum yang dilahirkan harus
dibedakan dengan inversio uteri; mioma intramural harus dibedakan dengan suatu
adenomiosis, khoriokarsinoma, karsinoma kororis uteri atau suatu sarkoma uteri.
USG abdominal dan transvaginal dapat membantu dan menegakkan dugaan klinis.
Pengobatan
Tidak
semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah, 55 % dari semua mioma uteri
tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apapun, terutama apabila mioma
itu masih kecil dan tidak menimbulkan gangguan atau keluhan. Walaupun demikian
mioma uteri memerlukan pengamatan setiap 3 – 6 bulan. Dalam menopause dapat
terhenti pertumbuhannya atau menjadi lisut. Apabila terlihat adanya suatu
perubahan yang berbahaya dapat terdeteksi dengan cepat agar dapat diadakan
tindakan segera.
Dalam
dekade terakhir ada usaha mengobati mioma uterus dengan GnRH agonist (GnRHa).
Hal ini didasarkan atas pemikiran leiomioma uterus terdiri atas sel-sel otot
yang diperkirakan dipengaruhi oleh estrogen. GnRHa yang mengatur reseptor
gondotropin di hipofisis akan mengurangi sekresi gonadotropin yng mempengaruhi
leiomioma.
Pemberian
GnRHa (buserline acetat) selama 16 minggu pada mioma uteri menghasilkan
degenerasi hialin di miometrium hingga uterus dalam keseluruhannya menjadi
lebih kecil. Akan tetapi setelah pemberian GnRHa, dihentikan leiomioma yang
lisut itu tumbuh kembali di bawah pengaruh estrogen oleh karena mioma itu masih
mengandung resptor estrogen dalam konsentrasi yang tinggi. Perlu diingat bahwa
penderita mioma uteri sering mengalami menopause yang lambat.
Pengobatan
Operatif
Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja
tanpa pengangkatan uterus. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma
submukosum pada myom geburt dengan
cara ekstirpasi lewat vagina. Pengambilan sarang mioma subserosum dapat mudah
dilaksanakan apabila tumor bertangkai. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena
keinginan memperolah anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30 –
50 %.
Perlu disadari bahwa 25 – 35 % dari penderita
tersebut akan masih masih memerlukan histerektomi. Histerektomi adalah
pengangkatan uterus, yang umumnya memerlukan tindakan terpilih. Histerektomi
dapat dilaksanakan per abdominam atau pervaginam. Yang terakhir ini jarang
dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak ada
perlekatan dengan sekitarnya. Adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur
pembedahan. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan
timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerktomi supravaginal hanya dilakukan
apabila terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus keseluruhan.
Radioterapi
Tindakan ini bertujuan agar ovarium tidak berfungsi
lagi sehingga penderita mengalami menopause. radioterapi ini umumnya hanya
dikerjakan kalau terdapat kontra indikasi untuk tindakan operatif. Akhir-akhir
ini kontra indikasi tersebut makin berkurang. Radioterapi hendaknya hanya
dikerjakan apabila tidak ada keganasan pada uterus.
0 komentar:
Posting Komentar
Tulislah walau satu kata,.!!